Eine schwierige Entscheidung, wenn man über Jahre solche Therapien mit Erfolg und dankbarem Patienten durchgeführt hat, auch eigentlich keinerlei ernsthafte Komplikationen erfahren mußte bei korrekter i.m.Injektionstechnik. Ich habe allerdings lieber PIROXICAM und DEXA verwendet (PIROXICAM wird jedoch auch inzwischen als obsolet angesehen)
Kompromiß könnte DEXA i.m und NSAR als Supp oder oral sein.
Discender

Was ist los? Wieso gibt es kein Feedback? Wir wissen doch alle, daß in den Haus- und Facharztpraxen auf Teufel komm raus gespritzt i.m. wird. Oder lügen die Patienten alle, die man so im Wochenend- und Notdienst hört?

Viele Patienten kommen mit Rückenschmerzen und dem Wunsch nach einer Spritze, geben aber auf Nachfrage an, davor schon Diclo oral eingenommen zu haben. Diesen kann ich meist überzeugend klar machen, dass eine Piroxicam-Spritze dazu zu viel wäre und verabreiche nur Dexa i.m. und fühle mich danach erheblich wohler als bei denen, die sich nicht überzeugen lassen

So geht es mir auch. Durch das Splitting in Dexa i.m. und NSAR oral umgehe ich die forensische Problematik - oder versuche es jedenfalls.
Aber wo sind die Kollegen, die mir valide Daten (nicht eminenz-blasierte) zu der Frage geben können, ob i.m.-Spritzen wirklich als obsolet anzusehen sind?

Zu der Frage der validen Daten:
http://www.schlichtungsstelle.de/daten/fb ... 2.htm

Ganz eindeutige Rechtsauffassung:
i.m.-Spritzen von NSAR wirken nur etwa 20min schneller als oral und sind ungleich mehr mit Risiken behaftet. Also gibt es keinen Grund dies zu spritzen.
Die Mischung von NSAR und Corticoiden als im-Injektion ist schon in den meisten "Waschzetteln" als KI angegeben.

im-Spritzen haben weiterhin ihre Berechtigung.

Aber die Kassen dürfen gerne mein Medikamentenbudget erhöhen, wenn ich Patienten mit Testosteronmangel nach Hodentumor oder traumatischem Hodenverlust nicht mehr i.m. Testosteron geben soll, sondern die überteuerten Gele oder die buccale Tablette einsetze.

...habe seit meiner Niederlassung als Allgemeinarzt nie ein NSAR i.m. injiziert, habe keine solche Ampulle in d Praxis oder Arzttasche, habe oft enttäuschte Patienten erlebt, diese jedoch ohne zu großen Zeitaufwand, aber mit überzeugendem aufgeklärt, als Alternative biete ich einen Schmerz-Trunk: Diclo dispers, oder Lokalanästhesie (letztere auch mit Zähneknirschen), dexa hab ich bei Lumbalgie nie verabreicht, orale NSAR-Verordnung im Notdienst ist leider zu selten, oft kommen Patienten montags, denen die Spritzt vom NFD erst gut half, aber doch bald wieder nachließ...

Liebe Kollege/Innen,
wir hier auf dem Lande handeln eher praktisch als evidence-basedoder wie auch immer das auf Neudeutsch heisst...
Ich spritze grundsätzlich nur homöopathische Medikamente (Zeel, Traumeel) o.ä i.m., kein Diclo, kein Piroxicam, kein Dexa. Solches gibt es (auch im Notdienst)nur enteral und die meisten Patienten wollen auch gar nicht wissen, was ich injiziert habe. So binich juristisch auf der sicheren Seite und habe dem/der Pat. keinen Schaden zugefügt,
Gruß synapse

Ich kann die Kollegen "die-seemanns" gut verstehen. Auch ich habe in den ZND Diclo-Ampullen nie vermißt. M.E. gehören sie nicht in einen Notfallkoffer- weil sie schlicht kein Notfallmedikament sind. Diclo oder andere NSAR wirken genauso gut, sind gut steuerbar und von den Patienten lt. Anweisung auch selbst einsetzbar,. Die Unsitte der Spritzenbehandlung stammt noch aus Zeiten einer anderen Vergütungssituation, als sich Ärzte noch vor der Sprechstunde mit Tabletts von Spritzen(Strophantin, Euphyllin usw.) "bewaffneten" und ordentlich kassierten. Daran haben sich manche Patienten so gewöhnt, das es tatsächlich noch Patienten in NRW gibt, die auf tgl. Euphyllin iv Injektion bestehen und aufklärungsresistent sind. So etwas kommt von eigener Inkonsequenz. Wer macht eigentlich die Therapie?

Ich kenne die Rechtslage, trotzdem habe ich nie eine derartige Komplikation selber gesehen, obwohl ich Ambene/Dexabene sehr oft in Kombination Spritze. Daher tu ich mir sehr schwer, davon abzulassen

Das Spritzen von NSAR i.m. wird tatsächlich inzwischen als Kunstfehler angesehen, da erwiesen ist, dass Tabletten bzw. Zäpfchen keinen Nachteil bringen und somit die möglichen Nebenwirkungen der i.m. Injektion im Vergleich zu hoch sind. Wir haben gerade eine alte Dame, die mit einer nekrotisierenden Fasziitis über 130 Tage auf unserer Intensivstation lag. Ursache war eine Voltareninjektion des Hausarztes.
Wenn ich Patienten in der Notfallambulanz habe, die z.B. die obligate Spritze bei ihren akuten Rückenschmerzen erwarten, spritze ich einen Teil Xylonest in die Tiefe, den Rest subcutan bzw. intracutan. Diese Neuraltherapie ist ungefährlich, hilft und stellt die Patienten zufrieden.

Leider muß ich K.-Lisa korrigieren. NSAR als Tablette sind durchaus nicht problemlos. Habe in meinem klientel zwar noch keine allergische Reaktion auf eine i.m.Spritze gesehen, aber sehr wohl auf 50mg Diclo p.o. Nebenbei bemerkt halte ich Zäpfchen ebenso für problematisch, da der vermeintliche Magenschutz pharmakologisch nicht besteht.
Die ursprügliche Frage bezog sich auch auf i.m.-Spritzen allgemein und die werden laut Umfrage (siehe oben) eher nicht als obsolet angesehen.

Der derzeitige Zwischenstand der Abstimmung auf dieser Seite scheint relativ klar: überwiegend wird die Einschätzung, dass i.m. Injektionen obsolet seien, abgelehnt. Doch so einfach ist es im Hinblick auf Analgetika und Antiphlogistika nicht.
Manches auf den Beiträgen auf dieser Seite kommt auch recht schief herüber. Folgende Fakten kann ich beisteuern:
1. Die Diskussion um den bisher häufig praktizierten Fehlgebrauch des Piroxicam in der Akutschmerztherapie hat sich zwischenzeitlich ja erledigt, nachdem dem bereits damals längst überfälligem Hinweis der EMEA vom Mai dieses Jahres nun die Rote-Hand-Briefe darauf hin wiesen, dass Piroxicam wegen seines ungünstigen Nebenwirkungsprofils definitiv kein NSAR der ersten Wahl darstellt. Aufgrund seiner Halbwertszeit war es als Bedarfsanalgetikum sowieso kaum nutzbar (ausser wenn man gleich mehrere Tagesdosen auf einmal verabreicht hat), hingegen in der Dauertherapie bei alten Menschen auf Grund der im Alter bei eingeschränkten Organfunktionen unkalkulierbaren HWZ nicht vernünftig dosierbar.
2. Es gibt im orthopädischen Bereich keine Indikation für i.m. Injektion eines NSAR. Wer macht denn die Therapie? Das Drängen eines durch schlechten medizinischen Usus iatrogen auf „Spritze“ konditionierte Patient darf uns nicht dazu bringen, wider besseres Wissen doch NSAR i.m. zu geben.
3. Ganz gleich wie selten es nach objektiven statistischen Maßstäben zu einer lokalen Nekrose oder Gangrän oder Spritzenabszess kommt, so bleibt doch jeder einzelne Fall ein klarer Kunstfehler, wenn die i.m. Injektion als Applikationsweg per se nicht indiziert war. Wenn denn überhaupt ein NSAR indiziert ist, so kann es praktisch immer oral oder rektal zugeführt werden. Argumente im Sinne von „Sprtizenkomplikationen habe ich vorher nie beobachtet“ schützen vor Gericht nicht, wenn der erste Patient, dem dies dann doch iatrogen widerfahren ist, Schadenersatz fordert. Abgesehen davon, dass der Kunstfehlervorwurf mangels zwingender Umstände für die Indikation zur i.m. Applikation praktisch nicht abzuwenden sein dürfte, kommt noch ein zweiter Aspekt. Die Haftpflichtversicherung kann,- je nach Deutlichkeit des Gutachtens der Gegenseite,- bei erwiesener grober Fahrlässigkeit auf die Idee kommen, zu versuchen, den Versicherungsnehmer in die persönliche Haftung zu nehmen. Hässliche Vorstellung, wenn das eigene Haus und das übrige Privatvermögen eigentlich als Vorsorge für einen sorgenfreien Lebensabend eingeplant ist.
4. In einem anderen Beitrag wird auch erwähnt, dass Dexamethason i.m. appliziert würde. Warum eigentlich das? Das wirkt doch oral genauso gut und auch nicht später.

5. Und zum Schluss: von welchen vermeintlichen Indikationen für NSAR im Bereitschaftsdienst reden wir hier überhaupt? Hexenschuss oder vergleichbare lokale „WS-Syndrome“ sind jedenfalls keine:


Zitat aus aerzteblatt.de 9. November 2007


Medizin
Akute Lumbalgie: Paracetamol plus Bewegung die beste Therapie
Sydney – Der schnellste Weg zur Erholung besteht bei akuten Rückenschmerzen („Hexenschuss“) in der Gabe von Paracetamol und dem Ratschlag an den Patienten, sich keineswegs zu schonen, sondern möglichst rasch die normalen Tätigkeiten des Alltags wieder aufzunehmen. In einer randomisierten kontrollierten Studie im Lancet (2007; 370: 1638-1643) konnten die zusätzliche Gabe eines nichtsteroidalen Antiphlogistikum (NSAID) oder eine manuelle Therapie die Erholung nicht beschleunigen.

Ein Hexenschuss schreit aus Sicht der Patienten geradezu nach Interventionen, die über die simple Einnahme eines Schmerzmittels hinausgehen. Der Nachfrage steht auch eine Vielzahl von Angeboten gegenüber, denen gemeinsam ist, dass die Evidenz einer Wirkung oftmals gering ist. Die Cochrane Library verzeichnet systematische Analysen zu 23 Therapien zur Behandlung unspezifischer Rückenschmerzen. Zu den beliebtesten zählt die Gabe von NSAID und manuelle Therapien. Beide wurden deshalb von der Back Pain Research Group an der Universität Sydney für eine randomisierte kontrollierte Studie ausgewählt, an der sich 240 Patienten mit akuter Lumbalgie beteiligten.

Alle Patienten erhielten von ihren Hausärzten Paracetamol zur Linderung der Schmerzen verschrieben begleitet von der Ermahnung, aktiv zu bleiben und sich keinesfalls im Bett zu schonen. Das halten zwar viele Patienten intuitiv für richtig, fördert aber eher die Chronifizierung der Schmerzen. Danach wurden die Patienten auf vier Gruppen randomisiert. Gruppe 1 erhielt (zusätzlich zu Paracetamol, das alle Patienten einnahmen) zweimal täglich 50 mg Diclofenac plus eine scheinbare manuelle Therapie (Ultraschallanwendung mit ausgeschaltetem Gerät). In Gruppe zwei wurde eine echte manuelle Therapie plus Placebomedikamente angeboten. Gruppe 3 erhielt eine Kombination aus echter manueller Therapie und Diclofenac. In Gruppe 4 waren beide Therapiemodalitäten ein Placebo.

Die manuelle Therapie wurde von Physiotherapeuten durchgeführt, die eine Zusatzausbildung in manueller Therapie hatten. Sie wandten bei den meisten Patienten langsame manipulative Techniken an (“low velocity mobilisation”), durften aber auch, sofern sie dies für sinnvoll erachteten, Impulsivtechniken (“high velocity mobilisation”) anwenden, die dann auch 5 Prozent der Patienten erhielten. Auf die Dauer der Schmerzen (primärer Endpunkt der Studie) hatte dies ebenso wenig einen Einfluss als die Gabe von NSAID. Auch die Kombination beider Therapien konnte die Behandlungsergebnisse nicht verbessern.

Die mangelnde Wirksamkeit manueller Therapien mag eingeschworene “Schulmediziner” nicht überraschen, wohl aber das Versagen des NSAID. Aus diesem Grund werde die Studie weitreichende Auswirkungen haben, sagt Bart Koes von der Erasmus Universität in Rotterdam in einen Begleitkommentar (Lancet 2007; 370: 1595-1596) voraus. NSAID werden nämlich nicht nur bei akuten Rückenschmerzen eingesetzt, sondern bei einer Vielzahl von Erkrankungen des Bewegungsapparates, bei denen eine entzündliche Komponente nicht immer erkennbar ist. Der Einsatz von NSAID bedarf dort jetzt einer Überprüfung in weiteren Studien, fordert Koes, wohl auch im Hinblick auf die Risiken dieser Medikamente. © rme/aerzteblatt.de

Mit freundlichem Gruß
Norbert Müller

Sehr geehrter Dr. Müller,
was halten Sie von LA am P.m. bei akuter Lumbago (ggf. + erweiterte Neuraltherapie) ?
Hiermit konnten meine Patienten bisher zufrieden die Notfallambulanz verlassen.
MfG H.

Sehr geehrte Hilde
TLA am Schmerzpunkt ich gelegentlich auch, gleichzeitig natürlich die übliche Beratung ("Wärme, immer wieder vorsichtig bewegen versuchen, gehen, kurz ablegen, wenig sitzen ...") und geeignete orale Analgetika.
Neuraltherapie habe ich gelegentlich versucht und überzeugt mich nicht. Wenn der schmerzgeplagte Bereitschaftsdienst-Patient so sehr auf die Nadel fixiert ist, dass ich nicht mit Beharren auf Spritzenverweigerung ein Negativ-Placebo setzen will, tendiere eher zu reiner Schmerzakupunktur oder eben TLA.
MfG

Ich danke allen beteiligten Kollegen für ihre Denkanstösse. Obwohl die Frage sich auf grundsätzliche i.m.-Injektion bezogen hat, bin ich im Laufe der Diskussion mehr und mehr zu der Überzeugung gekommen, daß man diese Therapieform auch grundsätzlich nicht mehr anwenden sollte, bis es evidenzbasierte Daten gibt. Placebo-Effekte lassen sich auch anders erreichen und auch die Loyalität zu den Kollegen (die in diesem Forum vermutlich nicht zu finden sind) rechtfertigt nicht das juristische Risiko eines Behandlungsfehlers.

Wie wäre es denn mit einer Neuraltherapie und einem NSAR in oraler Form? Der Patientint hat seine geliebte Spritze und wir haben unsere Ruhe .

Warum sollte eine i.m. NSAR-Verabreichung obsolet sein?
Die Erfahrung spricht dagegen. Ich würde gerne den Gutachter, der den o.g. Blödsinn in der Schlichtungsstelle geschrieben hat befragen, ob er vom Placebo-Effekt je was gehört hat?
Und für solche Gutachten zahlen wir Kammerbeiträge-einfach entsetzlich.

Bei Rückenschmerzen, bei denen aus den erwähnten Gründen die leidenden Patienten unbedingt eine Injektion wollen, nehme ich 1 bis 2 ml Procain. Entweder spritze ich im oder, wenn es genau zu bestimmende Schmerzpunkte gibt, setze ich 1 bis mehrere Quaddeln.
Ich musste feststellen, dass der Linderungseffekt (bis auf ganz wenige Ausnahmen)der Gleiche ist, was eben auch unter anderem auf dem "Zuwendungseffekt" durch die Spritze beruht....mit dem grossen Vorteil, keinen sog. Kunstfehler zu begehen.

Sehr geehrte Kollegen,
der oben zitierten Auffassung des Kollegen Rabe ist uneingeschränkt zuzustimmen.
Medizin ist kein Wunschsupermarkt, sondern der Arzt kann sein begründetes Verhalten auch erklären. Nur so ändern sich übrigens falsche Patientenvorstellungen.

Inwieweit derartige Injektionen sinnvoll sind, sei dahingestellt, auf alle Fälle helfen sie dem Patienten und tun somit, was man von ihnen erwartet, auch wenn jetzt einer kommt, und selbiges als Placebo abtut.

Nur Dexa im. spritzen und Diclo oral geben. Wenn Dexa nicht indiziert ist, lokale Inf. mit Xylo.

als Kunstfehler gilt meines Wissens nur die i.m. Injektion von NSAR, nicht grundsätzliche i.m. Injektionen. Wie sollte ich sonst z.B.impfen ? Nicht jeder Impfstoff hat die Zulassung zur s.c.-Injektion.Die gefürchteten Spritzenabszesse habe ich bisher nur erlebt, wenn die Patienten regelmäßig beim Orthopäden "zum Spritzen" waren ! Die Alternative mit TLA und NSAR oral oder Akupunktur bei Lumbago/Rückenschmerzen/Interkostalneuralgien habe ich mir auch angewöhnt

Liebe Frau Kollegin Lösch
Warum das Corticosteroid i.m.? Es wirkt nicht (relevant) schneller als oral,- denken Sie an den Wirkungsmechanismus.
Und wenn ausgerechnet bei dieser einen ausnahmsweise doch gegebenen Spritze Bakterien eingeschleppt werden, ist die Immunabwehr am Applikationsort pharmakodynamisch auch noch reduziert.

Abgesehen davon sind viele der tradierten scheinbaren NSAR- und Cortison-Indikationen bei kontrollierter Nachuntersuchung gar keine (vgl. oben die Arbeit aus Lancet 2007, oder zB zu Tendinosen: Rees et al, Rheumatology 2006; 45; 508-21).

Mit freundlichem Gruß

In Zusammenhang mit einer ausgedehnten Nekrose nach i.m.-Injektion mit einem damals häufig verwendeten Präparat (Phenylbutazon und Dexamethason) mußte ich mir schon vor 20 Jahren vom LG Nürnberg als Gutachter sagen lassen, dass sich das Gericht meinen Ausführungen nicht anschließen konnte. Der Kollege hatte die i.m.-Injektion in der allgemein üblichen Art, nach meiner Ansicht also korrekt, vorgenommen. Die Richter fanden in Beipack-Zetteln und diversen Publikationen unendliche Fehler in der Ausführung, erklärten die Injektion grundsätzlich für völlig überflüssig, da auch oral ein ähnlich schneller Wirkungseintritt und Therpie-Effekt gegeben sei, und störten sich im besonderen an der fehlenden schriftlichen Aufklärung.

Ich weiß nicht, wieviele zigtausend derartiger Injektionen ich im Verlauf meines 38jährigen Arztlebens verabreicht habe. Passiert ist dabei nie etwas. Natürlich tut man's nur wegen der Erwartungshaltung der Patienten und weil die Kollegen im Notfalldienst es eben auch tun. "Der Doktor, der letztes Wochende Dienst hatte, hat mir eine Spritze gegeben und dann war's 2 Tage gut." Aber eigentlich teile ich die Meinung derer, die sagen, dass die ganze Spritzerei Unsinn sei. Andrerseits ist es eben auch so schön einfach.

Wir haben bis vor einem Jahr im Notfalldienst auch gelegentlich i.m. gespritzt. Bis wir eine Patientin gesehen haben, die als Folge von Glutäalabszessen nur noch auf einer Gesäßbacke sitzt - weil die andere weg ist. Seitdem gibt es bei uns NSAR nur noch p.o. oder als Supp., einzige Alternative: Sympal i.v. Und wenn der Patient auf "seiner" Spritze besteht (und nicht ans Steuer muss): Tramadol s.c.

Sicherlich klafft hier eine Diskrepanz zwischen Realität und Lehre, wie es so häufig ist. Der Wunsch nach einer "Spritze" beim Patienten ist verständlich, es ist nach seiner Vorstellung die rascheste und sicherste Form, eine direkt und rasch wirkende Therapie von seinem Arzt zu bekommen. Auch wenn die Theorie (Bioverfügbarkeit, Gefahr eines Spritzenabszesses) dagegen spricht, verwenden auch wir diese Injektionen in unserem ärztlichen Alltag. Dank Einwegmaterial und Beachtung der hygienischen Kautelen habe ich in vielen Jahren keine einzige Komplikation gesehen. Allerdings verwenden wir kein Diclo/Dexa sondern Lokalanästhetika (meist eine Mischung Procain, Bupivacain) und Triam, die Injektion führen wir mit langer Nadel in die Nähe der schmerzhaften Strukturen durch. Die injizierten Substanzen diffundieren bis zu 20 cm im Gewebe, so dass der Zielort sicherlich erreicht werden dürfte.

Ich handhabe das Problem i.m.-Spritze Dexa-Diclo in der Praxis so, dass nur Patienten sie bekommen, die sie schon mal gut vertragen haben. Lieber wende ich aber z.B. Metamizol im. an oder Neuraltherapie! Hilft mind. genauso gut, da der Zuwendungsfaktor sogar noch größer ist.

Liebe Kollegen,
der rege Zuspruch und die Vielzahl der "Lösungen" auf meine Eingangsfrage sind m.E. Ausdruck allgemeiner Verunsicherung. Der Beitrag des Kollegen G.Waertel vom 20.07.zeigt deutlich, wie es schon jetzt um unsere Therapiefreiheit bestellt ist, obwohl es sich auch vor Gericht bestensfalls um Eminenzbasierte Medizin handelt.
Gibt es irgendwelche harten Daten, oder ist für derartige basismedizinische Dinge kein ausreichend grosser Markt zu erwarten?
Ich selber habe aufgrund der Diskussion im Laufe des letzten Jahres die Anzahl der i.m.Injektionen erheblich zurück geschraubt und die Alternative der s.c.Injektionen mit Lokalanästhetika favorisiert.
Im Rahmen der Symptomkontrolle bei der Palliativversorgung meiner Patienten steht für mich auch weiterhin die aktuelle Notwendigkeit eindeutig über der Meinung selbsternannter Fachleute, die meistens in wohlausgerüsteten Praxen oder Krankenhäusern sitzen.
Die ambulante Versorgung in Wohn- und Schlafzimmern weitab von Apotheken und Ambulanzen hat eben ihre eigenen Gesetzmässigkeiten.

anstelle NSAR verabreiche ich einen Mischampulle Dexa/Tramal i.m.,gute Akzeptanz und gute Wirkung!Der Spritzen-Effekt ist nicht zu vernachlässigen,bei dieser Med.kombination verspürt der Patient im Vergleich zu einer Injektion eines homöopathischen Mittels einen deutlichen Profit!

Wir applizieren die RDS Prophylaxe entsprechend den Daten der Chochrane Data Base mit 2 x 12 mg Betamesathson i.m.Daten zur i.v.
also evidence based medicine ist i.m. Noch Fragen ?

Sehr geehrter Her Kollege Kuther. Was ist eine RDS-Prophylaxe und wie applizieren sie denn nun - i.m. oder i.v?
MfG

In der Tat ist mittlerweile jede NSAR/dexa i.m. Injektion irgendwelcher Vorbehalte wegen juristisch kritisch einzustufen. Was an NSAR noch übrig bleibt ist Sympal (Trometamol-Dexketoprofen). Das zusammen mit Dexa macht einen Effekt, der nicht ganz so stark ist wie das des geliebten diclo/dexa i.m.
Wenn jemand schon immer diese Spritzen bekommen hat, verweigere ich nicht und gebe Sympal/dexa. Wenn jemand irgendein Risiko hat oder NSAR nicht verträgt oder nicht vertragen könnte, gebe ich Tramal/Diazepam. Ist doch so ein vernünftiger Kompromiss - oder?

Sehr verwunderlich, die NSAR i.m. sind nicht das Problem,sondern generell i.m. Die Infektion tritt durch die Verletzung und nicht durch NSAR. Kortikosteroide sollten da noch schlimmer sein,oder?

Ich bin niedergelassener Orthopäde und verwende nur äußerst selten i.m. NSAR-Injektionen, da der orale Wirkungseintritt nur gering später auftritt. angesichts der bekannten und einfach nicht wegzudiskutierenden NW ist eine dokumentierte, wenigstens grundsätzlich übliche Aufklärung - wie auch bei i.a.Injektionen - zu fordern. Eine i.m. Injektion von Kortikosteroiden ist bei Fehlen einer entzündlichen oder akut-ödematösen Erkrankung, also z. B. bei Lumbago oder Lumboischialgie ohne Wurzelkompression klar kontraindiziert, selbst wenn der Patient eine solche Injektion wünschte oder eine entsprechende Aufklärung erfolgte. Kortison wirkt gegen Entzündung, ist aber kein Schmerzmittel! Die typischen Risiken sind eine lokale Infektion mit Glutäalabszess bis zur Gewebsnekrose mit beibenden Folgen. Daher mein Rat: NSAR: oral. Kortison: topisch, wenn systemisch oral oder i.v., nie i.m.!

Ich habe mich kürzlich als Allgemeinmedizinerin niedergelassen und das PRoblem von einer in der Nähe geschlossenen Praxis übernommen. Mein älterer Praxiskollege hatte einmal einen anaphylaktischen Schock mit Todesfolge nach Diclo/Dexa provoziert und ist deshalb zum Glück davon abgekommen. Gespritzt wird allerdings dauernd, Tramal/Dexa. Ich kann den Patienten das auch nicht abgewöhnen und bin jetzt dazu übergegangen eine (1!!!) Spritze zu geben und danach Tramal ret. oder Diclo als Tabletten zu verschreiben. Ich ködere die Patienten damit, dass sie mit Tabletten ja von mir unabhängig sind und die Rückenschmerzen treten ja doch immer am Wochenende auf, wenn der Hausarzt nicht erreichbar ist. Bei Verordnung von Tramal weise ich auf die eingeschränkte Fähigkeit zur Teilnahme am Straßenverkehr hin und dokumentiere das in der Kartei. Das Cortison verstehe ich sowieso nicht, so stark wirkt doch Dexa ohnehin nicht. Es wirkt allerdings euphorisierend, so habe ich eine alte Patientin übernommen, die bei Belastungen ( Hochzeitstag der Freundin ) immer Diclo/Dexa gespritzt bekommen hat, nicht etwa wegen Schmerzen, sondern weil sie dann belastbarer ist, sonst hielte sie das nicht durch!!! Natürlich als Hausbesuch!! Im übrigen warne ich von Diclo/Dexa bei alten, herzinsuffizienten Patienten. Während meiner Ausbildung ist ein Patient dann völlig entgleist und anschließend im KH verstorben.

Ich lerne auch nach 34 Praxis-Jahren gerne dazu.Habe die meisten Diclo-i.m.Inj. durch Lidocain ersetzt,verabreiche Dexa nur mehr bei V.a.entzündl.ödematöse Begleitproblemen
und versuche die entsprechend leidenden(auch schon älteren)
Pat.von der dringend erf.Muskeldehnung und alterangepasster
Bewegung zu überzeugen(ist langwierig,wird nicht bezahlt,ist aber effektiv).Nordic-walking Gruppen-da mache ich in meiner Freizeit auch(1x/Wo.) als "Trainer" mit werden sogar von einigen Kassen finanziell unterstützt.Mit der "Diabetes-Gruppe"
meiner Praxis(eine meiner Helferin hat sich zur Diabetes-Beraterin weitergebildet-ist jetzt hauptsächlich beim Diabetologen)wandern wir 1x Wo.(BZ-Ko-vor-u.nachher)für 1 Stunde(auch Pat.and.Praxen),natürlich ohne Vergütung,weil die Wichtigkeit der präventiven Medizin noch nicht im EBM
eingeplant ist(Reparatur-Med.ist ja auch lukrativer).Trotzdem hoffe ich auf einen Steu-Effekt.
Warum werden Diclo-Amp. noch in großer Zahl produziert und warum gibt es keine deutlichen Warnhinweise auf der Packung?
Das würde die Überzeugungsarbeit beim Pat.,dass der orale Effekt gleich und nur verzögert ist,oder den Hinweis auf Alternativen erleichtern.Sicher sollten wir uns nicht von z.T.med.nicht indizierten Pat.Wünschen beeinflussen lassen,wenn es auch nicht leicht ist-man will ja Erfolg haben!

Um die ursprüngliche Frage nochmals auf's Tablett zu bringen: In der palliativen Situation beim Patienten zu hause ergibt sich oft das Problem, daß der orale Zugang ebensowenig zur Verfügung steht wie der rectale (denken Sie z.B. an einen Patienten mit fortgeschrittenem Ösophagus-Ca. und rezidivierender Diarrhoe). Wünschenswert ist dann sicherlich hauptsächlich eine i.v.-Applikation, aber es gibt Wirkstoffe, die über diesen Zugangsweg nicht appliziert werden können. So bleibt dann nur s.c oder i.m. übrig. Also sehe ich nur einen Ausweg: schriftliche Einverständnis und bei Notwendigkeit i.m.-Applikation.

Diese Vorgehensweise wäre doch auch im Notdienst den Kollegen zu empfehlen, die weiterhin i.m. Medikamente verabreichen wollen. Im übrigen bin ich persönlich nicht der Meinung, daß man mit NSAR i.m. mehr Schaden anrichtet als mit Dexamethason oder Tramadol, die zudem für die Behandlung des Akutschmerzes überhaupt nicht indiziert sind.

Viele Patienten kommen in die Praxis und haben oft schon eine Woche oral NSAR ohne Wirkung genommen. Mit Dexa diclo oder bei noch stärkeren Schmerzen Ambene/Dexa/Vit B 12 i.m. geht es den Pat. nach Stunden schon besser. Wir sollten uns nicht einer guten sehr wirksamen Therapie durch Juristen berauben lassen.

Lieber Kollege (?),

wir alle kennen unsere subjektiven Individualbeobachtungen. Wir kennen, aber unterschätzen regelmäßig den Placeboeffekt.
Unsere eigenen pharmakologischen Erkenntnisse sollten wir schon beherzigen, auch wenn gewisse sog. Erfahrungen dran glauben müssen: Kortison ist als Antiphlogistikum nicht bei Schmerzen ohne Entzündungsprozesse indiziert. Und wenn, dann nur auf denjenigen Wege, der die NW minimiert. Und über diese müssen Sie heutzutage den Patienten wirksam und nachvollziehbar, wenn auch ggf. mündlich, aufklären.

HG

Ich werde in Kürze in einer Praxis für mehrere Wochen die Vertretung übernehmen. Der Praxisinhaber spritzt gerne Dexa/Diclo. Dies möchte ich aber nicht übernehmen. Wie würden Sie den Patienten das klar machen, ohne den Praxisinhaber zu verunglimpfen ?

1: Sie sind selbst für die von Ihnen ausgeführten Maßnahmen verantwortlich.
2. Dexa etc. ist bei Lumbago nicht indiziert.
3. Wenn bislang Diclo i.m. vertragen wurde (und dies dokumentiert ist), wäre eine Wiederholung ggf. vertretbar, wenn es sich um einen Akutfall handelt. Der ist aber in der Orthopädie nur vage argumentativ zu untermauern. Allerdings ist das Argument des nur gering verspäteten Wirkeintritts bei oraler Gabe einfach nicht wegzudiskutieren.

HG

Vorsicht mit "Wenn bislang Diclo vertragen wurde". Mein Kollegen hat einem Patienten mal Diclo wegen Rückenbeschwerden gespritzt, es ging ihm bestens, in der nächsten Woche ist er im anaphylaktischen SChock daran in der Praxis verstorben!! Eine Allergie hat man nicht, man bekommt sie!!!
Bei Patienten, die sich eine Blockade geholt haben, wird ein Nerv abgeklemmt und schwillt dann an. Dexa macht Abschwellung und deshalb Linderung. So machen es die NEurochirurgen in der Klinik bei uns auch. Zunächst fand ich es auch Unsinn, inzwischen sehe ich es ein.

Gruß
DGGG

Ok, dann muss das Dexa aber an den Nerv ran und nicht systemisch und schon gar nicht intramuskulär gegeben werden.
Außerdem bin ich höchst unsicher, ob Ihr Konzept der Blockierung wissenschaftlich gesichert ist. ich denke auch nicht, dass sich die Neurochirurgen mit so etwas ernsthaft befassen.
Bin aber gespannt, ggf. wiss. Beiträge dazu zu lesen.
Mit Ihrer Warnung haben Sie vermutlich recht!

HG

Diclo i.m. verwende ich schon lnage nicht mehr. Mit Ambene/Dexabene in Kombi, habe ich sowie viele andere Kollegen noch nie eine schlechte Erfahrung gemacht

Habe früher auch die sog.Tübinger Bombe i.m. apliziert und in über 30-jähriger Tätigkeit nie Komplikationen erlebt. Wegen der Kunstfehlerdiskussion wende ich NSAR-Injektionen aber nicht mehr an. Jeder internet-aufgeklärte Patient mit einer Nebenwirkung wird Sie sofort der Justiz überantworten und kein Gutachter wird Sie exculpieren.Die Neuraltherapie ist eine ausgezeichnete Therapieform mit geringen Nebenwirkungen (habe sie noch bei Göbel vor vielen Jahren erlernt).Der Patient wird von Ihnen "be-handelt" und ist zufrieden!

Der Tenor dieser aufschlußreichen Diskussion ist doch,daß man das im-spritzen zugunsten von oraler Therapie +geduldiger Aufklärung wegen der Rechtslage aufgeben muß.
Außerdem sind ja die meisten angegebenen Schmerzen keine bedrohlichen echten Notfälle,die Behandlung und Linderung brauchen eben Zeit,auch wenn der Druck seitens d.Pat.uns oft
gefügig machen soll.Denn wer für die Behandlung gerade stehen muß ,ist doch klar.

Sprize seit 25 Jahren im.
Der Pat. kommt, um Hilfe zu bekommen, gleichzeitig klärt man
ab, Lumbago oder Prolaps ?
Wenn in der Arztpraxis nichts passiert ( im oder auch
quaddeln ), laufen die Pat. in die Apotheke. Die verscherbeln
ihnen alles.
im dient der Pat.-Bindung.

Grundsätzlich kann doch eine "im Spritze" nicht als obsolet betrachtet werden, wenn beispielweise MTX Amp. in Östrerreich ausschliesslich zur "im" Verabreichung zugelassen ist !

Bestimmte NSAR wie Diclofenac i.m. zu injizieren ist aus allergologischer Sicht ganz sicherlich obsolet, denn es handelt sich bei diesem Mittel um die Leitsubstanz der NSAR-Intoleranz. Diclofenac kann einen Reihe von schweren kutanen Nebenwirkungen verusachen, bis hin zur Rhabdomyolyse nach i.m.- Injektion. Damit ist die unkontrollierte Wirkstofffreisetzung bei i.m. Gabe im Vergleich zur gering verzögerten Einsetzung der Wirkung bei der oralen Gabe kaum ernsthaft zu verantworten.

Der Einsatz von Ambene (Phenylbutazon) ist jedoch geradezu diesbezüglich sträflich: "Reaktionen waren häufig und verliefen oft tödlich, so wurde der Gebrauch von Phenylbutazon in Großbritannien auf die stationäre Behandlung der ankylosierenden Spondylitis beschränkt... eine generalisierte exfoliative Dermatitis und eine toxische epidermale Nekrolyse sind gut dokumentierte Risiken".

Seit 40 Jahren wird in meiner hausärzlichen Facharztpraxis mit "orthopädischen Schwerpunkt" Diclo gespritzt, und wir haben niemals Probleme damit gehabt.
Ich selber habe auch mindestens 10 Jahre lang "standartisiert" Diclo i.m. verabreicht, und ich hätte mich auch von niemandem "evidenzbasiert" davon abbringen lassen.
Bis ich dann einem Patienten eine gluteale, handgroße nekrotisierender Fasziitis beschert habe, mit großflächiger chirurgischer Exzision und nachfolgender Hauttransplantation.
So eine Entzündung durch Diclo sieht erschreckend aus!

Bei diesem Patienten habe ich injektionstechnisch bestimmt "alles richtig" gemacht, außerdem hat er bestimmt schon vorher "als Stammkunde" zum x-ten mals seine "diclo i.m." bekommen.

Also: "Die Moral von der Geschicht: Ich spritze nie mehr Diclo! ICH NICHT!"

Und bitte bitte bitte liebe Kollegen-innen, Ihr bitte auch nicht! Niemehr und Niemals! Diclo HAT i.m. schlimme Nebenwirkungen! (Oral übrigens auch...)

Mein Beitrag bezieht sich NICHT auf Diclofenac oder Ambene
i.m.,sondern auf MTX (metothrexat) in Ampullenform, welches in Österreich ausschliesslich zur i.m. Verabreichung zugelassen ist.
Will wirklich kein Experte darauf gezielt antworten?
So wäre ja eine "obsolete" Verabreichung von der Zulassungsbehörde sogar vorgeschrieben.
Mir ist aber bekannt, dass viele Rheumatologen die s.c.
Verabreichung von MTX empfehlen, obwohl nicht dafür zugelassen - wieder so eine typisch "schwammige" Lösung im medizinischen Alltag.

Methotrexat ist ja wohl kaum mit den erwähnten Schmerzmitteln zu vergleichen. In der Dermatologie in fortgeschrittenen Stadien der Psoriasis-Arthritis und aktuell bei einem Patienten im Tumor-Stadium einer Mycosis fungoides vor einer Chemo-Therapie eingesetzt. - In der Praxis macht die s.c.-Gabe Sinn, da diese auch von der Arzthelferin durchgeführt werden kann, zudem gibt es bei Methotrexat auch die Möglichkeit der oralen Applikation (zumindest in Deutschland).

Grundsätzlich halte ich die i.m.-Gabe von Medikamenten, ggf. neben einzelnen Impfungen, nur bei der Behandlung der Lues mit Tardocillin für sinnvoll und notwendig.

Wenn ein Patient ausdücklich "um eine Spritze" kommt, weil diese auch früher schon einmal gut geholfen hat, werde ich Ihm diese weder ausreden noch verweigern, sondern ihm diese in der Hoffnung,dass sie wieder gut helfen möge, verabreichen.
Ansonsten bevorzuge ich eine orale med. Therapie, auch aus Gründen des Selbstmangementes.

Sehr geehrter Herr Schützenberger,
gerne würde ich es genauso sehen und handhaben wie Sie - tue es aber aus den oben vielfach erwähnten Gründen nicht, bzw. nur selten und dann sehr ungerne. Aber eben durch Ihre Handlungsweise machen Sie mir in dieser Beziehung das Leben schwer! Die meisten hier werden ja den Satz kennen: "Aber der Herr Soundso gibt mir IMMER MEINE SPRITZE!!"

@ anne
Genau diese Meinung vertrete ich auch und den berühmten Satz habe ich schon oft genug gehört.

Das Übel ist nicht in der Spritze, sondern liegt bei den Ärzten, die sie verabreichen -sei es aus Bequemlichkeit (um sich den Patientenmeckerer vom Hals zu halten) oder sei es, weil noch nie was passiert ist oder sei es, weil man nicht selbst genug Placebowirkung hat und diese auf die Spritze übertragen muss oder sei es, um sich selbst mehr Gewicht zu verleihen oder sei es...

Danke Frau Werrmann, Sie haben es auf den Punkt gebracht. Aber, die Abstimmung innerhalb dieser Gesprächsrunde zeigt, dass die Kollegen immer noch 3:2 PRO i.m.-Spritze sind. Sicher gibt es auch noch Indikationen wie MTX und VitB12 oder ähnliches, aber Arzt und Patient hängen bei den NSAR aus kulturellen Gründen an "der Spritze".
Einen vergleichbaren Placeboeffekt, der m.E. innerhalb der Wissenschaft Medizin immernoch wie ein Unfall behandelt wird, kann man nicht so leicht aufbauen, obwohl ohne ihn überhaupt nichts geht.
Seien wir alo nicht so streng, denn der Placeboeffekt betrifft auch den Therapeuten.

@syssiphos

Zuerst: herzlichen Dank dafür, dass Sie diese Kolumne eröffnet haben. Die Diskussion war und bleibt kontrovers,- und wurde teils auf der sachlichen Ebene, teils auf der Balint-Ebene, überwiegend produktiv, nur selten emotional überfrachtet geführt.

Mein persönliches Resume: Ihrem Schlusswort (?) eigentlich nichts hinzuzufügen.

Außer: Nil nocere! Insofern widerspreche ich Ihrem versöhnlichen Hinweis, "nicht so strend zu sein". Wir sollen den Placebo-Effekt natürlich nicht obskuren Heilern überlassen, aber müssen mit uns selbst streng sein und saubere rationale Medizin betreiben.
Deshalb: NSAR i.m. ? NIEMALS ! (außer Migräneanfall bei Brechdurchfall und ähnlich exotischen Kombinationen)

Herzlicher Gruß an alle Teilnehmer der Kolumne