Endovaskuläre Therapie bei akutem Schlaganfall

Am 29. Oktober ist Weltschlaganfalltag. Was hat sich 2022 getan? Eine mechanische Thrombektomie verbesserte auch bei großen Infarkten die funktionellen Ergebnisse.

Positive Ergebnisse einer ersten soliden randomisierten Studie

Signifikant weniger Behinderung

Die Studie schloss 203 Patientinnen und Patienten (Durchschnittsalter 76 Jahre; 56% Männer) aus 45 Zentren in Japan mit akuten ischämischen Schlaganfällen ein, die durch große Gefäßverschlüsse verursacht waren und große Infarktkerne (ASPECTS 3 bis 5) aufwiesen. Noch niedrigere ASPECT-Scores wurden nicht berücksichtigt.

Im Verhältnis 1:1 erfolgte eine Randomisierung zu EVT plus medikamentöser Versorgung versus alleiniger medizinischer Versorgung innerhalb von 6 Stunden nach der letzten bekannten Symptomfreiheit (oder innerhalb von 24 Stunden, wenn in FLAIR-Sequenzen keine frühen Veränderungen zu erkennen waren). In beiden Gruppen wurde bei Bedarf Alteplase (0,6 mg/kg Körpergewicht) verabreicht (etwa 27% in jeder Gruppe). Die EVT-Technik konnte die Verwendung von Stent-Retrievern, Aspirationskathetern, Ballonangioplastie, intrakraniellen Stents und Karotisarterien-Stents beinhalten.

Ein gutes funktionelles Ergebnis – definiert als modified Rankin Scale (mRS) Score von 0 bis 3  – war in der Interventionsgruppe nach 90 Tagen mehr als doppelt so häufig zu verzeichnen als in der rein medikamentös versorgten Gruppe (31% vs. 12,7%; RR 2,43; 95% KI 1,35-4,37; p = 0,002). Im Bereich eines mRS von 0-2 oder 0-1 zeigten sich keine signifikanten Unterschiede. Jedoch hatten nach 48 Stunden auch deutlich mehr EVT-Versorgte eine Verbesserung des NIHSS-Scores um mindestens 8 Punkte erreicht (31% vs. 8,8%; RR 3,51).

Abwägung gegen Blutungsrisiko

Die Rate intrakranieller Blutungen lag dafür in der EVT-Gruppe wesentlich höher (58% vs. 31,4%; p < 0,001). Die Differenz hinsichtlich symptomatischer Hämorrhagien erreichte jedoch keine statistische Signifikanz (9% vs. 4,9%; p = 0,25). Die Raten für Tod oder Wiederauftreten eines Hirninfarkts nach 90 Tagen und dekompressiver Kraniektomie innerhalb von 7 Tagen unterschieden sich ebenfalls nicht signifikant zwischen den Gruppen.

"Wir hoffen, dass auf der Grundlage dieser Studie mehr Patienten mit großen Infarkten durch eine EVT gerettet werden können", sagt Erstautor Dr. Shinichi Yoshimura, PhD.Ein an der Studie nicht beteiligter Experte für die interventionelle und nicht-interventionelle Behandlung des gesamten Spektrums von Schlaganfällen und zerebrovaskulären Erkrankungen, Prof. Tudor Jovin vom Cooper Neurological Institute, sagt in einem Kommentar: "Was mich überrascht, ist das Ausmaß des Nutzens, das dem ähnelt, das wir bei moderaten oder kleinen Ausgangsinfarkten sehen. Das wirft die Frage auf, ob die Größe des Ausgangsinfarkts wirklich von Bedeutung ist, wenn wir Patienten für eine Thrombektomie auswählen."Da die Patientenzahl hier relativ klein war, sind weitere randomisierte Studien nötig – einige laufen derzeit, wie die 'SELECT2' und 'ANGEL-ASPECT'.

Referenzen:
1. Schwamm, L. H. In Stroke, When Is a Good Outcome Good Enough? New England Journal of Medicine 386, 1359–1361 (2022).
2. Yoshimura, S. et al. Endovascular Therapy for Acute Stroke with a Large Ischemic Region. New England Journal of Medicine 386, 1303–1313 (2022).
3. Endovascular Stroke Therapy Works for Large Infarcts: RESCUE-Japan LIMIT. TCTMD.com.

letzter Zugriff: 10.4.22