In der Medizin sind Leitlinien per definitionem wissenschaftlich begründete und evidenzbasierte Entscheidungshilfen für die Ärzte, wie bestimmte Krankheiten behandelt werden sollen. Ausgehend von der Auswertung einer Vielzahl von Studien erstellen Ärzte unter Federführung mehrerer medizinischer Fachgesellschaften Handlungsempfehlungen zu einer bestimmten ärztlichen Vorgehensweise. Immer häufiger werden Patientenorganisationen in den Erstellungsprozess von Leitlinien eingebunden.
Im Gegensatz zu Richtlinien sind Leitlinien nicht verbindlich und geben dem behandelnden Mediziner lediglich einen Behandlungskorridor vor, der voraussetzt, dass demographische Faktoren der Patienten, ihr Gesundheitszustand, Mortalitäten aber auch vorhandene Ressourcen miteinbezogen werden. Das Abweichen von Leitlinien kann deshalb unter Umständen auch medizinisch notwendig sein, um den bestmöglichen Behandlungserfolg zu erzielen und Risiken für die Patienten zu vermeiden.
Welche Bedeutung haben Leitlinien in der Krebsversorgung? Dieser Fragen gingen die Referenten in einem Satelitensymposium (unterstützt von Pfizer) auf der Frühjahrstagung 2016 der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie (DGHO) in Berlin nach.
Professor Achim Wöckel, Direktor der Frauenklinik und Poliklinik am Universitätsklinikum Würzburg, erläuterte am Beispiel der S3-Leitlinien zur Behandlung des Mammakarzinoms, welche Bedeutung diese für seinen Fachbereich besitzen. Sein Fazit: “Auch wenn Leitlinien doch recht häufig nicht angewendet werden, haben sie dennoch einen eindeutigen Effekt auf die Behandlung.”
Im speziellen Fall werde die aktuelle S3-Leitlinie nur zu rund 50 Prozent angewendet. Wöckel registriert eine “erhöhte Zahl von Leitlinienabweichungen bei jungen Patienten und welchen in höherem Alter.” Eine der allgemein anerkannten Einschränkungen von Leitlinien ist, dass sie nicht für jede mögliche Patientengruppe und jeden Einzelfall die richtige Behandlungsempfehlung parat haben.
Der Wunsch des Patienten und deren Sorge vor Nebenwirkungen seien unter anderem ausschlaggebend für eine Vielzahl von Abweichungen, so Wöckel. Auch seien die Rolle des Hausarztes und ganz allgemein das Einholen einer Zweitmeinung als Faktoren nicht zu unterschätzen. “Offenbar verlassen zahlreiche Patienten die Klinik und konsultieren dann noch einmal ihren Hausarzt”, erklärt Wöckel. “Leitlinien entbinden uns Mediziner nicht davon, individuell zu therapieren.” Stichwort personalisierte Medizin.
Leitlinien bringen zudem immer das Problem mit sich, dass sie nicht hundertprozentig aktuell sein können. Deutlich vor ihrer Veröffentlichung muss ein “Cut” gemacht werden, so dass eventuell relevante Studien nicht mehr einfließen können. Wenn wegweisende neue Wirkstoffe auf den Markt kommen und die Behandlung einer Krankheit komplett umstrukturieren, können sich Leitlinien ohne Modifikation als obsolet erweisen. Hepatitis C mit einer neuen Generation von Wirkstoffen ist hierfür ein Beispiel. Auch in der Krebstherapie erweitert sich das Therapiespektrum enorm.
Professor Marcus Schmidt, Leiter der Abteilung für Konservative und Molekulare Gynäkologische Onkologie an der Universitätsfrauenklinik in Mainz brachte deshalb den Gedanken auf, Leitlinien jährlich zu aktualisieren, was die Kosten allerdings sicherlich erhöhen würde. Finanzielle Gesichtspunkte – sprich die Kosten einer Therapie – könnten einer der Gründe sein, warum Leitlinien von den Ärzten nicht immer umgesetzt werden können, ergänzte Dr. Martin Sebastian, Oberarzt für Hämatologie und Onkologie am Universitätsklinikum Frankfurt am Main. Die Auswirkungen auf die Lebensqualität des Behandelten gelte es hier in den Vordergrund zu stellen.
Für Leitlinien existiert ein allgemein anerkanntes Bewertungsraster hinsichtlich ihrer Qualität. Eine S3-Leitlinie verfügt über die höchste wissenschaftliche Legitimation und Umsetzungsrelevanz – in der Regel resultierend aus der Analyse einer Vielzahl von Studien, während S2- und S1-Leilinien eine deutlich geringere Aussagekraft besitzen. Bei diesen mangelt es entweder an der systematischen Evidenz oder es liegt der Leitlinie nur eine begrenzte strukturierte Konsensfindung zugrunde.
Text: vt
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