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Lungenkrebs: Prävention ist immer noch am besten

Trotz vielversprechender neuer Therapien bei Lungenkrebs scheint Prävention immer noch die beste Lösung zur Bekämpfung der Krankheit zu sein Lungenkrebs ist weltweit eine der häufigsten Krebsentitäten – mit jährlich 1,8 Millionen Neudiagnosen.

Trotz vielversprechender neuer Therapien bei Lungenkrebs scheint Prävention immer noch die beste Lösung zur Bekämpfung der Krankheit zu sein

Lungenkrebs ist weltweit eine der häufigsten Krebsentitäten – mit jährlich 1,8 Millionen Neudiagnosen. Während die Raucherquoten in Industrieländern sinken, steigen sie in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen, was dazu führt, dass die Lungenkrebsinzidenz weltweit ansteigt. Dennoch sind hinsichtlich Prävention, Diagnostik und Therapie große Fortschritte erzielt worden, die Grund zur Hoffnung machen.

Die meisten Patienten stellen sich mit einem bereits fortgeschrittenen Lungenkarzinom vor, eine frühe Diagnose könnte sich also entscheidend auf das Überleben auswirken. Untersuchungen haben gezeigt, dass durch Screeningverfahren detektierte Hochrisikogruppen (zum Beispiel ehemaliger oder aktive Raucher) in frühen Krankheitsstadien eher mittels Low-Dose-CT-Untersuchungen als mit Röntgenuntersuchungen der Lunge identifiziert werden können. Darüber hinaus wurde in einer amerikanischen Studie gezeigt, dass diese frühen Diagnosestellungen zu einer signifikant um 20% reduzierten Lungenkrebsmortalität führen. Schlüsselfragen, die vor der Etablierung nationaler Screeninguntersuchungen geklärt werden müssen, sind beispielsweise, auf welche Bevölkerungsgruppen sich der Fokus richten sollte, sowie Fragen zu technischen Aspekten der Untersuchungsmethoden. In den USA wird das Lungenkrebsscreening empfohlen, während in Europa auf Daten bezüglich der Mortalität und Kosteneffektivität aus der NELSON-Studie gewartet wird.

Für diejenigen Patienten, deren Karzinome in einem frühen Stadium diagnostiziert werden, bleibt die chirurgische Exzision der therapeutische Goldstandard. Klinische Fortschritte in diesem Bereich der Tumorchirurgie, zum Beispiel durch den Einsatz Video-assistierter Techniken, zeigen bessere Langzeitergebnisse und Lebensqualität als offene Lobektomien. Die Radiotherapie, entweder als Monotherapie oder in Kombination mit einer Chemotherapie, wird eingesetzt, wenn eine Resektion nicht möglich ist. Dennoch gibt es auch für Patienten, die sich mit fortgeschrittenen Krankheitsstadien vorstellen, dank zielgerichteter Wirkstoffe und Immuntherapeutika, sowie deren Kombination mit anderen Therapieansätzen Verbesserungen hinsichtlich des Outcomes.

Für molekulare Therapieregime – mit Wirkstoffen, die auf eine genetische Veränderung wie beispielsweise Mutationen oder chromosomale Rearrangementes abzielen – konnte ein signifikant verbessertes Überleben in spezifisch selektionierten Populationen gezeigt werden. Wirkstoffe wie der EGFR-Inhibitor Erlotinib und der ALK-Inhibitor Crizotinib sind inzwischen Standard in der Erstlinientherapie bei Patienten mit nicht kleinzelligem Lungenkarzinom (non-small-cell lung cancers /NSCLC), die solche Mutationen aufweisen. Dennoch gibt es einige Vorbehalte zum Einsatz dieser Wirkstoffe. Zunächst ist es schwierig herauszufinden, welche Patienten von diesen Wirkstoffen tatsächlich profitieren. Außerdem ist die Zahl der Patienten mit derartigen Mutationen vergleichsweise gering im Vergleich zur Gesamtbevölkerung. Und schließlich neigen diese gezielten Therapien zur Entwicklung von Resistenzen, sodass ursprüngliche Responder häufig doch einen Progress erleiden. Inzwischen sind neue Wirkstoffe (2. Generation) entwickelt worden, zum Beispiel Ceritinib und Alectinib für Critzotinib-resistente NSCLCs mit ALK-Rearrangement. Die Wirkstoffe der zweiten Generation haben neue Eigenschaften wie beispielsweise die Fähigkeit, die Bluthirnschranke überwinden zu können oder spezifisch gegen ZNS-Metastasen zu agieren. Diese Wirkstoffe sind jedoch aller Wahrscheinlichkeit nach nicht in kurativer Intention einsetzbar.

Die Hoffnung liegt nun in der Immuntherapie, die als revolutioniertes Regime bei vielen Krebsentitäten gilt. Wirkstoffe wie Pembrolizumab und Nivolumab, die beide gezielt in den programmierten Zelltod eingreifen, verlängern nachweislich das Überleben verglichen mit Standardchemotherapeutika bei fortgeschrittenem NSCLC. Darüber hinaus konnte gezeigt werden, dass die Kombination dieser Wirkstoffe zu einem synergistischen Effekt führt, der zum Beispiel beim malignen Melanom letztlich in einer weiteren Verlängerung des Gesamtüberlebens resultiert. Es gibt die Hoffnung, dass die Kombination mit anderen Behandlungsmodalitäten die Immuntherapie möglicherweise die beste Option für eine Vielzahl von Krankheitsentitäten darstellt. Bezüglich des Lungenkarzinoms mangelt es jedoch bisher an Evidenz hinsichtlich der Wirksamkeit in der Erstlinienbehandlung. Die Daten zum frühen Überleben aus nicht randomisierten Erstlinienstudien sind ermutigend, weisen aber auch auf schwere toxische Effekte hin, die im Zusammenhang mit dem Einsatz dieser Wirkstoffe stehen. Derzeit fehlt es noch an überzeugenden Daten zur Evidenz eines verbesserten Gesamtüberlebens.

Allerdings sind die Kosten dieser gezielten Immuntherapien derartig hoch, dass sie nur für Länder mit einem hohen Einkommensstandard in Frage kommen. Aber selbst Länder, die eine Kosteneffektivität erwägen, lassen kein Medikament zu, das in diesem Maße teuer ist und für das es nach Evidenzlage an Langzeit-Vorteilen mangelt. Schlussendlich bleibt die Tatsache, dass die meisten Lungenkarzinome verhindert werden können, indem auf Tabakkonsum beziehungsweise Nikotinabusus verzichtet wird. Simple präventive Maßnahmen wie das Verbot von Tabakwerbung, schlichte Zigarettenverpackungen und ein aktiv gefördertes Bewusstsein über die schädlichen Folgen des Rauchens führen wahrscheinlich zu einer effektiveren Senkung der Mortalität als die Kombination aller verfügbaren Wirkstoffe. Obwohl es vielversprechende Ansätze zur Diagnostik und Therapie des Lungenkarzinoms gibt, wäre es weitaus besser, seine Existenz per se zurückzudrängen.