>

Odyssey Escape-Studie: Alirocumab statt Apherese?

Für Hochrisikopatienten, die trotz maximaler diätetischer und maximal tolerierter Statin-/Kombinationstherapie ihre Zielwerte nicht erreichen, stellen PCSK9-Inhibitoren eine vielversprechende neue

None

Für Hochrisikopatienten, die trotz maximaler diätetischer und maximal tolerierter Statin-/Kombinationstherapie ihre Zielwerte nicht erreichen, stellen PCSK9-Inhibitoren eine vielversprechende neue Therapiemöglichkeit dar.

Am 29. August 2016 stellte Patrick Moriarty in einer Hotline Session bei dem Europäischen Kardiologenkongress (ESC) in Rom die Ergebnisse der Odyssey Escape- Studie vor. Zeitgleich erschien auch die Publikation im European Heart Journal1. Von den insgesamt 62 Patienten konnten unter zweiwöchentlicher Injektion von 150 mg Alirocumab 63% die LDL-Apherese komplett beenden, bei 92% ließ sich die Apherese-Frequenz um mindestens 50% reduzieren.

Odyssey Escape ist eine randomisierte doppelblinde Multizenter – Phase III-Studie, die über 18 Wochen bei insgesamt 62 Patienten in den USA und Deutschland mit heterozygoter familiärer Hypercholesterinämie untersuchte, ob durch den monoklonalen Antikörper Alirocumab (Praluent®, Sanofi/Regeneron) die LDL-Apherese beendet oder zumindest ihr Intervall verlängert werden kann. Es wurde 2:1 randomisiert:  Alirocumab 150 mg s.c. versus Placebo alle 2 Wochen. Andere lipidsenkende Therapien (Statine/Ezetimib) wurden fortgeführt.  Alirocumab reduzierte  LDL-Cholesterin (LDL-C) um durchschnittlich 54% bis zu Woche 6 und um 42,5% bis Woche 18. Nach 6 Wochen simultaner Therapie wurde je nach LDL-C Wert entschieden, ob die Apherese weitergeführt werden musste oder nicht: lag LDL-C um mindestens 30% niedriger als vor 2 Wochen (was dem Effekt durch Apherese entspricht), wurde die Apherese-Therapie pausiert.

Die erzielten Ergebnisse bedeuten für die Patienten einen großen Gewinn an Lebensqualität. TEAE´s (treatment-emergent adverse events) waren mit 75,6% in der Alirocumab-Gruppe (n=41) vs. 76,2% unter Placebo (n=21) nicht unterschiedlich. In keiner Gruppe trat ein Todesfall auf, Therapieabbrüche wegen TEAE´s erfolgten gleich häufig (4.9 % vs. 4.8%).

Kommentar von Dr. med. Ulrike Schatz

Bei familiären Hypercholesterinämien lassen sich mit maximaler diätetischer und lipidsenkender Therapie (ausdosierte Statine plus Ezetimib +/- Anionenaustauschharze) die Zielwerte bei Hochrisikopatienten oftmals nicht erreichen. Bis vor einem Jahr stand bei progredienten kardiovaskulären Komplikationen hier nur die Lipoproteinapherese zur Verfügung.

Die Apherese senkt LDL-C akut um 50-80% ab, danach steigen die Werte kontinuierlich wieder an, so dass in der Regel wöchentlich (Deutschland) oder zweiwöchentlich (USA) behandelt wird. Über einen längeren Zeitraum hinweg sinken die LDL-C-Spiegel im Vergleich zum Ausgangswert vor der ersten Apheresebehandlung um etwa 30% ab. PCSK9-Inhibitoren vermögen LDL-C um zirka  60% abzusenken.

Die Apherese ist eine gut etablierte Therapie, die zu hoch effektiven Absenkungsraten von LDL-C aber auch von Lipoprotein(a) (Lp(a))  führt. PCSK9-Inhibitoren sind ausschließlich für die LDL-C-Senkung, nicht jedoch für eine Lp(a)-Senkung zugelassen.  Jedoch sind Lp(a)-Reduzierungen von bis zu 30% unter PCSK9-Inhibitoren beschrieben worden, über den Mechanismus dafür wird noch geforscht.

Für Hochrisikopatienten, die trotz maximaler diätetischer und maximal tolerierter Statin-/Kombinationstherapie ihre Zielwerte nicht erreichen, stellen die PCSK9-Inhibitoren eine vielversprechende neue Therapiemöglichkeit dar. Die bei Kassenärztlichen Vereinigungen etablierten “Apheresekommissionen” fordern zum Teil bereits,  zunächst einen Versuch mit PCSK9-Inhibitoren zu unternehmen, bevor eine Apheresetherapie diskutiert wird.

Dies gilt jedoch nicht bei Lp(a)-Erhöhung. Die Zahl der Patienten, die zum Teil nach Dekaden ihre Apheresebehandlung im Rahmen dieser Studie beenden oder zumindest das Intervall verlängern konnten ist beeindruckend und hat große Bedeutung für Lebensqualität und auch für die Gesundheitsökonomie. Offen bleibt allerdings noch die Frage nach den harten Endpunkten.  Inzwischen ist eine weitere Studie initiiert worden, in welcher der zweite in Deutschland zugelassene PCSK9-Hemmer Evolocumab (Repatha®, Amgen) versus Apherese getestet wird.

Ausschlaggebend werden die Resultate der großen kardiovaskulären Endpunktstudien sein, die mit drei verschiedenen PCSK9-Inhibitoren laufen (Odyssey Outcomes mit Alirocumab, Fourier mit Evolocumab sowie  Spire I und II mit Bococizumab).  Erste Ergebnisse werden 2017 erwartet.

1 Patrick M Moriarty et al.: Alirocumab in patients with heterozygous familial hypercholesterolaemia undergoing lipoprotein apheresis: the ODYSSEY ESCAPE trial.
European Heart Journal (2016) 0, 1–8, doi:10.1093/eurheartj/ehw388

Text: DGE

Foto: hywards