Prävention des akuten Nierenversagens in der Herzchirurgie

Nach herzchirurgischen Eingriffen kommt es bei bis zu 30% der Patienten zu einem akuten Nierenversagen, für das keine spezifische Therapie zur Verfügung steht. Die Prävention der akuten Nierenschädigung hat daher einen hohen Stellenwert. Die sogenannte ischämische Präkonditionierung könnte eine Möglichkeit sein, Nierenzellen während der Operatio

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Nach herzchirurgischen Eingriffen kommt es bei bis zu 30% der Patienten zu einem akuten Nierenversagen, für das keine spezifische Therapie zur Verfügung steht. Die Prävention der akuten Nierenschädigung hat daher einen hohen Stellenwert. Die sogenannte ischämische Präkonditionierung könnte eine Möglichkeit sein, Nierenzellen während der Operation zu schützen.

Die Idee der peripheren ischämischen Präkonditionierung, bei der präoperativ über eine Blutdruckmanschette am Arm eine kurzfristige periphere Ischämie erzeugt wird, ist nicht neu. Das Prinzip beruht darauf, dass durch die Ischämie Mediatoren in die Zirkulation abgegeben werden, die über intrazelluläre Signaltransduktion Schutzmechanismen in den Zellen aktivieren. Schon vor vielen Jahren konnte gezeigt werden, dass Myokardzellen während Bypass-Operationen über diesen Mechanismen vor akuten Schäden geschützt werden können. So ließ sich eine signifikante Reduktion von Herzinfarkten, Troponin-Spiegeln und ischämischen Schmerzen bei verminderter Mortalität innerhalb von vier Monaten nach dem Eingriff erreichen, berichtete PD Dr. Alexander Zarbock von der Universitätsklinik der der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster. Zu Effekten auf die Niere gab es aber bisher widersprüchliche Daten bei relativ kleinen Patientenkollektiven, sodass eine Metaanalyse aus dem Jahr 2014 zu dem Schluss kam, dass die Evidenz für eine allgemeine Empfehlung zurzeit noch nicht ausreicht.

Periphere ischämische Präkonditionierung zum Nierenschutz

PD Dr. Zarbock et al. wollten daher den Stellenwert der periphere ischämischen Präkonditionierung bei einem größeren Patientenkollektiv untersuchen. Teilnehmer ihrer randomisierten kontrollierten Studie* waren 240 über 18-jährige Patienten mit einem herzchirurgischen Eingriff unter Einsatz der Herz-Lungen-Maschine, die ein erhöhtes Risiko für eine akute Niereninsuffizienz aufwiesen. Patienten mit bereits bestehender chronischer Niereninsuffizienz (eGFR < 30 ml/min) waren ausgeschlossen. Die Hälfte der Patienten erhielt unmittelbar vor dem Eingriff nach Induktion der Anästhesie drei Zyklen der peripheren ischämischen Präkonditionierung (jeweils 5 min mit 5 min Erholungszeit), bei der anderen Gruppe wurde dieses Vorgehen nur angetäuscht.

Deutlich geringere Rate an akuter Niereninsuffizienz

Die Präkonditionierung erwies sich als äußerst erfolgreich: Die Rate an akuter Niereninsuffizienz innerhalb von 72 Stunden war signifikant niedriger (37,5 vs. 52,5%, OR 0,71; p=0,02), was vor allem die höheren Stadien 2 und 3 betraf. Auch die Rate an notwendigen Nierenersatztherapien wurde reduziert (5,8 vs. 15,8%; p=0,001). Negative Auswirkungen der ischämischem Präkonditionierung wurden bei keinem Patienten beobachtet.

Im Langzeitverlauf profitierten die Patienten ebenfalls von der peripheren ischämischen Präkonditionierung: Die kombinierte Rate an “major adverse kidney events” (Mortalität, Dialysepflichtigkeit, fehlende renale Erholung innerhalb von 28 Tagen) war deutlich niedriger als unter der Sham-Prozedur und die Nierenfunktion erholte sich schneller.

Durch ein relativ einfaches, risikoarmes Verfahren kann man somit herzchirurgische Hochrisikopatienten vor einer akuten Niereninsuffizienz schützten, so das Fazit von PD Dr. Zarbock. Der zeitliche Aufwand für das Verfahren falle kaum zusätzlich ins Gewicht, da die halbstündige Präkonditionierung nach Einleitung der Anästhesie während der allgemeinen OP-Vorbereitung erfolgen kann. Die Blutdruckmanschette müsse dabei für jeweils fünf Minuten auf 200 mmHg (oder 50 mmHg über dem systolischen Blutdruck) aufgepumpt werden. (Autor Maria Weiß)

*Zarbock A et al; Effect of remote ischemic preconditioning on kidney injury among high-risk patients undergoing cardiac surgery: a randomized clinical trial; JAMA (2015); 313(21):2133-41. doi: 10.1001/jama.2015.4189.

Quelle: 8. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie; Symposium “Akutes Nierenversagen – Prävention”, 13. 9. 2016, Berlin

Text: Maria Weiss

Foto: ChaNaWiT / Shutterstock.com

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