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Primärprävention mit ASS: für Diabetiker ohne Nutzen?

Im vorletzten Beitrag hatten wir das Thema ganz kurz berührt: ASS-Prophylaxe bei Diabetes-Patienten. Genauer: bei Diabetikerinnen. Nach Ansicht der DDG wird ihnen im Rahmen der kardiovaskulären Risikovorsorge u.a. seltener ASS verordnet als Männern.

Im vorletzten Beitrag hatten wir das Thema ganz kurz berührt: ASS-Prophylaxe bei Diabetes-Patienten. Genauer: bei Diabetikerinnen. Nach Ansicht der DDG wird ihnen im Rahmen der kardiovaskulären Risikovorsorge u.a. seltener ASS verordnet als Männern. Das ist nicht gut, denn in der Sekundärprophylaxe hat die Acetylsalicylsäure ihren festen und unumstrittenen Platz. Anders in der Primärprävention

Im vorletzten Beitrag hatten wir das Thema ganz kurz berührt: ASS-Prophylaxe bei Diabetes-Patienten. Genauer: bei Diabetikerinnen. Nach Ansicht der DDG wird ihnen im Rahmen der kardiovaskulären Risikovorsorge u.a. seltener ASS verordnet als Männern. Das ist nicht gut, denn in der Sekundärprophylaxe hat die Acetylsalicylsäure ihren festen und unumstrittenen Platz. Anders in der Primärprävention. Hier wird seit Jahrzehnten um den Stellenwert von ASS gerungen, einmal im Hinblick auf die Allgemeinbevölkerung, zum anderen für bestimmte Risikogruppen wie eben Diabetiker.

Leitlinienempfehlung hat sich geändert

Noch Anfang dieses Jahrtausends galt die Primärprävention mit ASS für ältere Diabetiker mit kardiovaskulären Risikofaktoren als eine Leitlinienempfehlung. Das änderte sich dann mit dem Bekanntwerden der negativen Ergebnisse vor allem zweier größerer randomisierter kontrollierter Studien: der schottischen POPADAD1– und der japanischen JPAD2-Studie. In beiden Untersuchungen ergaben sich für die jeweils beobachtete Diabetes-Population keine Vorteile hinsichtlich kardiovaskulärer Ereignisrate und Mortalität unter niedrig dosiertem Aspirin.

Neue Ergebnisse: kein langfristiger Nutzen …

Warum rekapitulieren wir das? Weil nun auch die Ergebnisse der 10-jährigen Nachbeobachtung3 der JPAD-Studie (ausgeschrieben: Japanese Primary Prevention of Atherosclerosis with Aspirin for Diabetes) veröffentlicht worden sind. 85% der Studienteilnehmer hatten sich weiterhin an das ursprünglich zugewiesene Therapie-Regime gehalten, was man dann als Per-Protocol-Kohorte bezeichnet. Die beobachteten Resultate entsprechen jenen der Ursprungsstudie: also kein protektiver kardiovaskulärer Effekt durch die zusätzliche ASS-Einnahme. Das galt auch für diverse Subgruppen-Analysen und die Intention-to-treat-Kohorte, sprich bei den Patienten mit später veränderter Behandlungsstrategie.

… aber Schadenspotenzial

Einen signifikanten Unterschied konnten die Wissenschaftler in der Langzeit-Beobachtung bezüglich der ASS-Prophylaxe allerdings ausmachen: Er betrifft die Rate an gastrointestinalen Blutungen. Davon waren in der ASS-Gruppe 25 Patienten (2%) betroffen, in der Vergleichsgruppe dagegen nur 12 Patienten (0,9%).

Was war früher anders?

Eine generelle Empfehlung für die Primärprophylaxe mit ASS ist bei Diabetes-Patienten also offenbar nicht mehr angebracht. Woran könnte das liegen? Die japanischen Autoren verweisen darauf, dass die meiste Evidenz, die für eine ASS-Therapie in der Primärprävention spricht, aus dem 20. Jahrhundert stammt. Zu jener Zeit wurde nicht so intensiv mit Statinen und Blutdrucksenkern behandelt wie heute, zudem rauchten damals noch mehr Menschen.

Es scheint so, als ob der kardioprotektive Effekt von ASS, der wohl dem der Statine ähnelt, sich nur in der Sekundärprävention additiv auswirkt.

In einem Medscape-Beitrag4 kommentiert PD Dr. Michael Lehrke die Publikation so: „Diese Follow-up-Studie untermauert, was bereits gängige Praxis ist und auch den aktuellen Leitlinien entspricht, nämlich bei Patienten mit Diabetes keine Primärprävention mit ASS durchzuführen.“ Lehrke ist Oberarzt am Universitätsklinikum Aachen und Sprecher der Arbeitsgruppe Herz und Diabetes der DGK. Gemeint sind Patienten mit Typ-2-Diabetes und niedrigem kardiovaskulärem Risiko. Die Empfehlung kann laut Lehrke den höchsten Evidenzgrad A aufweisen.

Und bei hohem kardiovaskulärem Risiko?

Und wie steht es bei Typ-2-Diabetikern mit hohem kardiovaskulären Risiko? Lehrke zufolge kann hier eine Primärprävention mit ASS „auf individueller Basis in Betracht gezogen werden. Diese Empfehlung hat allerdings nur den Evidenzgrad C, basiert also nicht auf randomisiert-kontrollierten Studien, sondern der Expertenmeinung.“

Es laufen zu dieser Fragestellung gegenwärtig noch einige weitere Studien, etwa die ASPREE-und die ASCEND-Studie. Das letzte Wort wird in dieser Diskussion also noch nicht gesprochen sein. Zumal schon immer mehr gesunde Menschen zur ASS-Prophylaxe greifen. Nicht nur in den USA, sondern auch bei uns, wie u.a. die Deutsche Herzstiftung vermutet.

ASS in der Primärprävention – ein großes Thema

Dabei geht es bekanntlich auch um einen erhofften Schutz vor Krebs. Ein lesenswerter doccheck-Beitrag über ASS in der Primärprävention zitiert hierzu den Präventivmediziner Jack Cuzick von der Queen Mary University of London folgendermaßen: „Täglich eine Aspirintablette einzunehmen ist – nach dem Nichtrauchen und einem gesunden Gewicht – die wichtigste Vorsorge, die wir treffen können, um das Krebsrisiko zu reduzieren.“

Derselbe Beitrag weist auch noch auf einen Geschlechter-Unterschied hin: ASS wirkt demnach in der Primärprävention „bei Frauen quantitativ prophylaktisch anders als bei Männern“. Es wird Evidenz zitiert, die zeigt, dass die ASS-Prophylaxe bei Männern das Herzinfarktrisiko, bei Frauen dagegen das Schlaganfallrisiko signifikant senkt. „Für die Sekundärprophylaxe gelten die Aspekte der Gender-Medizin vermutlich nicht“, heißt es in dem Beitrag.

Und wie halten Sie es mit der ASS-Primärprävention bei Ihren Diabetikern und Diabetikerinnen – und auch sonst? Über Kommentare freuen wir uns.

Referenzen:

  1. Belch J et al. The prevention of progression of arterial disease and diabetes (POPADAD) trial: factorial randomised placebo controlled trial of aspirin and antioxidants in patients with diabetes and asymptomatic peripheral arterial disease. BMJ 2008;337:a1840.
  2. Ogawa H et al. Low-dose aspirin for primary prevention of atherosclerotic events in patients with type 2 diabetes: a randomized controlled trial. 2008;300(18):2134-41.
  3. Saito Y et al. Abstract 13428: The Long-term Therapy With Low-dose Aspirin Did Not Reduce Cardiovascular Events in Patients With Type 2 Diabetes in Primary Prevention Setting: 10-year Follow-up of a Randomized Controlled Trial. 2016;134:A13428.
  4. Eckert N. Zehn-Jahres-Follow-up japanischer Studie bestätigt: Primärprävention mit ASS für Diabetiker ohne Nutzen, aber mit Risiken. Medscape. 29 Nov 2016.