Im zweiten Teil des Beitrags geht es um die Risikostratifizierung bei ambulant erworbener Pneumonie und um den Apnoe-Hypopnoe-Index bei obstruktiver Schlafapnoe.
"Das Thema ist sehr wichtig, denn die Lungenentzündung ist eine Volkskrankheit", sagte im vergangenen Jahr der Direktor der Medizinischen Klinik mit Schwerpunkt Infektiologie und Pneumologie der Charité, Prof. Norbert Suttorp. Da hatten er und seine Forschungsverbundpartner gerade 11 Millionen Euro für die dritte Förderperiode bewilligt bekommen, um den transregionalen Sonderforschungsbereich 84 "Angeborene Immunität der Lunge: Mechanismen des Pathogenangriffs und der Wirtsabwehr in der Pneumonie" weitere vier Jahre fortzuführen. Suttorp hat mit seiner Position übrigens seit Anbeginn im Jahr 1999 den einzigen eigenständigen Lehrstuhl für Infektiologie in Deutschland inne.
Das Thema ist wirklich spannend und wird uns in diesem Blog vermutlich noch beschäftigen. Mittlerweile ist sich die Wissenschaft einig, dass es nicht nur im Darm, sondern auch in der Lunge ein Mikrobiom gibt. Da kann man auch als Praktiker intuitiv eine Ahnung bekommen, dass es einer neuen therapeutischen Blickrichtung bedarf.
Denn mit der bisherigen Strategie, die vor allem auf der Entwicklung neuer Antibiotika beruht, kommt die Medizin nicht weiter. Das zeigen die seit Jahrzehnten hohen Inzidenz-, Hospitalisations- und Mortalitätsraten der ambulant erworbenen Pneumonie. Gerade hat übrigens das Helmholtz Zentrum München in einer Mitteilung darüber berichtet, dass Antibiotikaresistenzen schneller und vielfältiger, nämlich auch abseits von Plasmiden im großen Umfang zwischen Bakterien übertragen werden.
Apropos Hospitalisation: Wie beurteilen Sie, ob ein CAP-Patient ins Krankenhaus eingewiesen werden sollte oder nicht? Vermutlich mit dem seit langem etablierten CRB-65-Score: neu aufgetretene Bewusstseinsstörung (Confusion), Atemfrequenz ≥ 30/min (Respiratiory Rate), Blutdruck < 90mmHg / ≤ 60mmHg (Blood pressure) und Alter ≥ 65 Jahre. Wenn die Auskultation Hinweise auf eine Pneumonie ergibt und Verwirrtheit sowie niedriger Blutdruck hinzukommen, erscheint eine Klinikeinweisung üblicherweise ratsam. Während das Sterberisiko von Patienten mit 0 Punkten im CRB-65-Score bei etwa 1% liegt, steigt es laut Studienergebnissen bei 4 Punkten auf über 25%.
Im Leitlinien-Update 2016, das sich am Therapieziel als oberster Priorität orientiert, sind für die eminent wichtige Risikostratifizierung noch die Parameter Oxygenierung und Komorbidität hinzugekommen. Die Sauerstoffsättigung sollte mindestens pulsoxymetrisch gemessen werden und trägt einen Punkt zum Score bei, wenn sie unter 90% liegt. Gleiches gilt bei potenziell instabiler (insbesondere kardiovaskulärer) Komorbidität und chronischer Bettlägerigkeit (> 50% des Tages). In einem 2017 publizierten CME-Beitrag zur CAP haben PD Dr. Martin Kolditz (Dresden) und Prof. Santiago Ewig (Bochum) die Parameter zur Risikostratifizierung und -prädiktion in der ambulanten Praxis schön zusammengefasst.
Beim diesjährigen DGP-Kongress in München hat Kolditz zum Status quo der Risikostratifizierung mittels Bildgebung, Scores und Biomarkern vorgetragen. Außerdem entnehmen wir dem esanum-Beitrag über das klinische Symposium "Die schwere Pneumonie – Management 2019" folgende Erkenntnisse:
Nach der CAP noch kurz zur OSA. Die Sektion Schlafmedizin veranstaltete beim DGP-Kongress eine Pro&Contra-Sitzung, in der es um "Kontroverses zur Diagnostik und Therapie der Schlafapnoe" ging. Im Mittelpunkt der Vortragsduelle stand neben dem Stellenwert der Telemedizin die therapiesteuernde Bedeutung des Apnoe-Hypopnoe-Index. Dessen methodische Schwierigkeiten und Schwächen und das Problem der OSA-Über- bzw. Unterdiagnostizierung dürften jedem Pneumologen aus dem klinischen Alltag bekannt sein.
Wie bei anderen Krankheitsentitäten auch, weisen neue wissenschaftliche Beobachtungen darauf hin, dass es sich bei der Schlafapnoe nicht um ein einheitliches Krankheitsbild handelt, das mit der Beschreibung des AHI ausreichend charakterisiert werden könnte. Vielmehr sind inzwischen verschiedene klinische und pathophysiologische Phänotypen identifiziert worden, die in Zukunft auch zu einer neuen Schweregrad-Einteilung führen könnten.
Bis es soweit ist, bleibt der AHI die bestverfügbare Option. Darauf und auf die Willkürlichkeit der bisherigen Definitionen für Atemwegsereignisse und Schwellenwerte wurde schon vor ein paar Jahren in einem Kommentar von Prof. Thomas Prenzel und Kollegen (Charité) hingewiesen.
Der Weg zu einer personalisierten Therapie der OSA-Patienten mithilfe technischer Lösungen zur Erfassung neuer Messgrößen scheint aufgezeigt, jetzt steht die Umsetzung im klinischen Alltag an. Dabei wird die Telemedizin zur Verbesserung der Therapietreue und -einstellung weiterhin einen wichtigen Beitrag leisten. Und der Adhärenz kommt gerade bei der CPAP-Therapie eine entscheidende Rolle zu.
Abkürzungen:
AECOPD = akute COPD-Exazerbation
AHI = Apnoe-Hypopnoe-Index
CAP = ambulant erworbene Pneumonie (community-acquired pneumonia); sCAP: schwere (severe) CAP
CPAP = Continuous Positive Airway Pressure
DFG = Deutsche Forschungsgemeinschaft
OSA = obstruktive Schlafapnoe
PSG = Polysomnographie