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COPD-Diagnostik: "Deutschland ist ein Body-Land!"

Die runderneuerte deutsche COPD-Leitlinie nimmt sich den internationalen GOLD-Report zum Vorbild, beinhaltet aber auch nationale Besonderheiten. Zum Beispiel bei der Diagnostik.

Liebe Kolleginnen und Kollegen,

wir hoffen, Sie hatten schöne Pfingsten. Das Wetter war ja, zumindest in Berlin und Brandenburg, wirklich himmlisch. Wenn wir uns halbwegs richtig erinnern, spielt beim religiösen Hintergrund der Festtage der Heilige Geist die Hauptrolle. Er erleuchtet, von Gott gesandt, die Jünger und ermöglicht ihnen die Vermittlung der Botschaft Jesu Christi über alle Sprachbarrieren hinweg. Und das zweitausend Jahre vor dem Erscheinen des Google Übersetzers, der bei aller algorithmischen Genialität der Aufklärungsarbeit durch den Heiligen Geist in Sachen Semantik immer noch unterlegen sein dürfte.

Neu in 2018: die deutsche COPD-Leitlinie

Damit kommen wir zum eigentlichen Thema dieses Beitrags: der neuen S2k-COPD-Leitlinie1 (AWMF-Download-Seite), die uns zu Jahresbeginn von der DGP und der Deutschen Atemwegsliga gesandt wurde, erstellt und vermittelt unter Federführung von Prof. Claus Vogelmeier (Marburg). Auch hier wurde versucht, ein Wirrwarr – in diesem Fall von neu produzierten Studien und Metaanalysen seit dem Erscheinen der letzten Leitlinie im Jahr des Herrn 2007 – zu bewältigen und es in möglichst praxistaugliche Botschaften zu wandeln. Auf weitere kirchlich-religiöse Analogien wollen wir an dieser Stelle verzichten. Nur so viel noch: Hier geht es überwiegend um Wissen statt Glauben, das ist jedenfalls der Selbstanspruch einer jeden solchen Leitlinie. Und an die Evidenz glauben wir …

Was wurde im Rahmen der umfassenden Überarbeitung der Guideline gegenüber früher geändert? "Die wichtigsten Änderungen haben sich in der Einschätzung des Schweregrades und in den Therapieempfehlungen ergeben", heißt es in der Präambel der Leitlinie.

Wichtige Empfehlungsbasis: GOLD 2017

Wichtige Grundlage für die runderneuerte Leitlinie ist die paradigmatische Überarbeitung des Positionspapiers der Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) vom letzten Jahr (GOLD 2017: Update mit bedeutenden Neuerungen). Mal angenommen, man ist als Pneumologin bzw. Pneumologe mit den GOLD-Empfehlungen bestens vertraut – lohnt sich dann der Blick in die deutsche Leitlinie überhaupt noch?

Aber klar: Erstens ist die Annahme wohl etwas gewagt, wer hat schon solch ein ellenlanges Positionspapier detailgetreu im Kopf? Zweitens ist die DGP-Leitlinie auf Deutsch. Drittens, und das ist besonders interessant, gibt es auch ein paar Unterschiede: "Die neue Leitlinie baut auf das GOLD-Dokument unter Berücksichtigung von Besonderheiten in Deutschland und Österreich auf", schreiben die Autoren in ihrer Publikation der Neuabfassung in der April-Ausgabe der Pneumologie (PDF-Link)2.

Was fällt Ihnen da so als Besonderheit ein? Na, zum Beispiel die Bodyplethysmographie. "Deutschland ist ein Body-Land!", konstatierte in diesem Kontext Prof. Andreas Rembert Koczulla (Berchtesgaden/Marburg). Die Bemerkung schnappten wir beim Webinar "Neues vom DGP 2018" auf, an dem wir Ende März (unmittelbar vor dem Länderspiel Deutschland – Brasilien!) live und virtuell teilnahmen. Der Experte wies auch auf die empfohlene Praxis von drei Messungen mit möglichst wenig Unterschied hin.

"Body gibt es wohl nur beim Pneumologen"

"Body gibt es wohl nur beim Pneumologen", so Koczulla. "Arzt 80200" aus der Webinar-Teilnehmerschaft fragte: "Wie schätzen Sie die Beurteilung von LuFus durch Allgemeinärzte ein?" Und der Experte antwortete mit dem nicht ganz überraschenden, aber wichtigen Hinweis, dass es hier große Unterschiede gibt und auch das Team adäquat geschult werden sollte.

Und was hat das mit den Unterschieden zwischen deutscher S2k-Leitlinie und GOLD Report zu tun?

Anders als das internationale bezieht sich das deutsche Empfehlungswerk bei der Diagnosestellung nicht nur auf die Spirometrie und die Einsekundenkapazität (FEV1). In Kapitel 4.0 "Diagnostik und Klassifizierung" gibt es gleich am Anfang die drei folgenden Empfehlungen:

Diagnostischer Algorithmus: mit Body und DCLO

Das sind also zwei relevante Unterschiede beim diagnostischen Vorgehen: In Deutschland wird neben der Spirometrie auch die Bodyplethysmographie und die Bestimmung der Diffusionskapazität in der COPD-Diagnostik offiziell empfohlen. Als diagnostischer Algorithmus findet sich in Kapitel 4.4 die folgende Abbildung:

copd_table.png

Dazu heißt es: "Es ist unwahrscheinlich, aber grundsätzlich möglich, dass bei normaler Spirometrie in der Bodyplethysmographie unauffällige Befunde erhoben werden, sich in der DLCO-Messung aber ein deutlich verminderter Wert ergibt. Das kann zum einen Ausdruck eines Emphysems sein, andererseits können z.B. auch interstitielle Lungenerkrankungen, eine kardiale Grunderkrankung oder eine pulmonale Hypertonie ein derartiges Bild machen. Eine restriktive Lungenerkrankung sollte bei normalen Tiffeneau-Index und erniedrigter TLC in der Bodyplethysmographie bzw. auch erniedrigter DLCO erwogen werden."

Unterschiede in der Definition und Schweregrad-Einteilung der Obstruktion

Hier gibt es unterschiedliche Definitionen der Obstruktion auf Grundlage der postbronchodilatatorisch gemessenen Werte:

Die untere Normgrenze (LLN) entspricht der 5%-Perzentile des GLI*-Sollwerts (Global Lung Initiative 2012). "Daraus ergeben sich Unterschiede zur GOLD-Definition, da bei gesunden Menschen im Alter über 50 Jahre die LLN unter 70 % liegt", steht in der offiziellen Leitlinien-Präsentation der Herausgeber (Download-Link Powerpoint-Datei).

Nach GOLD wird der Schweregrad der Obstruktion anhand der FEV1-Werte nach Bronchodilatation folgendermaßen beurteilt:

Nach der deutschen Spirometrie-Leitlinie werden dagegen die FEV1-Werte vor Bronchodilatation in Form der GLI-Sollwerte herangezogen:

FEV1-Wert: diagnostisch wichtig, therapeutisch weniger

Der FEV1-Wert ist also diagnostisch wichtig, therapeutisch stehen aber andere Dinge im Vordergrund. Nochmal ein Zitat aus der deutschen Leitlinie: "In Anlehnung an das 2017 Dokument von GOLD empfehlen wir als Basis für die Wahl der medikamentösen Behandlung die Evaluation der Symptomatik und die Abschätzung des Exazerbationsrisikos auf der Basis der Exazerbationshistorie."

Auf der Website der Deutschen Atemwegsliga ist hier neben dem Link zur Leitlinie übrigens auch ein ausführlicheres Interview mit Claus Vogelmeier verfügbar.

In der zweiten Folge dieses Blog-Beitrags können Sie dann testen, wie gut Sie mit den Empfehlungen der Leitlinie und ihren Neuerungen vertraut sind.

Referenzen:
1. Vogelmeier C. et al. S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit chronisch obstruktiver Bronchitis und Lungenemphysem (COPD). 2018. AWMF-Register Nr. 020/006
2. Vogelmeier C et al. Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit chronisch obstruktiver Bronchitis und Lungenemphysem (COPD) Pneumologie 2018;72:253-308
3. Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD 2018 Report. http://goldcopd.org
4. Criée C-P et al. Leitlinie zur Spirometrie. Pneumologie 2015;69:1-18

Abkürzungen:
AWMF = Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V.COPD = chronisch obstruktive Lungenerkrankung
DGP = Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e.V.
FEV1 = forciertes expiratorisches Volumen in einer Sekunde
FVC = forcierte exspiratorische Vitalkapazität
LLN = lower limit of normal (untere Normgrenze)