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COPD-Patienten und Inhalation: schwache Adhärenz, auch objektiv!

Kommen Ihnen die ständigen Berichte über mangelnde Adhärenz und Anwendungsfehler bei der Inhalationstherapie übertrieben vor? Wir haben auf dieses Thema ja auch schon öfter hingewiesen, einmal mit einem kompletten Beitrag (Inhalative Therapie: Planen ist gut, Kontrolle ist besser).

Sollten Sie in Ihrer Praxis keine Probleme mit unzureichend inhalierenden Asthma- oder COPD-Patienten haben, dann klären Sie uns und unsere Leser doch bitte auf, wie Sie das machen. Wir lernen gerne dazu.

Viele Möglichkeiten der Noncompliance – ausgiebig genutzt

In der Literatur gibt es jedenfalls einige Studien, die das ganze Elend der verschwendeten Chancen und Ressourcen in evidenztauglicher Form erfasst haben: Trotz intensiver Aufklärung klappt es schon mal nur bei einem Teil der COPD-Patienten (30-600 %) mit der regelmäßigen Abholung und Einlösung ihrer Rezepte für die Dauermedikation. Auch wenn es die Inhaler bis in die Unterkunft des Patienten geschafft haben, befindet sich am Ende nur eine Minderheit der Geräte im vorgesehenen Dauereinsatz: Manche werden gar nicht angerührt, andere nur selten und eine weitere Fraktion unregelmäßig. Die verordnete Frequenz einmal vorausgesetzt – dabei sein ist leider auch in diesem Fall keineswegs alles: Es gibt nicht nur viele Möglichkeiten der Fehlanwendung, sie werden auch ausgiebig genutzt – trotz spezieller Schulungen in der Hausarzt- und in der Facharztpraxis.

Erste Studie zur objektiven Quantifizierung der inhalativen Therapietreue

Jetzt ist eine neue, interessante Studie zur Adhärenz bei inhalativer COPD-Therapie hinzugekommen. Auch wenn man es am Namen des Erstautors (Imran Sulaiman) vielleicht nicht gleich erkennt: Sie stammt aus Irland. Es handelt um die erste Studie, in der die Adhärenz objektiv quantifiziert wurde, um sich nicht auf Selbstauskünfte mit fraglicher Zuverlässigkeit verlassen zu müssen. Wie das geht? Mit der vom multidisziplinären Team um den irischen Forscher Prof. Richard Costello entwickelten INCA-Technologie.

INCA steht für "Inhaler Compliance Assessment". Der Clou: An den Inhalator wird ein elektronisches Gerät für Audioaufnahmen angebracht. Damit können verschiedene relevante Faktoren im Umgang mit dem Inhalationsgerät erfasst und gespeichert werden: z.B. Zeitpunkt und Häufigkeit der Applikation, technische Vorbereitung, Dauer des Atemanhaltens, Inhalationstiefe oder fehlende Inhalation.

Für die prospektive Beobachtungsstudie wurden 244 COPD-Patienten nach einem Klinikaufenthalt wegen akuter Exazerbation rekrutiert. Sie erhielten einen INCA-präparierten Diskus-Inhaler mit 60 Dosen Salmeterol/Fluticason. Das mittlere Alter der Patienten lag bei 71 Jahren und die mittlere Einsekundenkapazität (FEV1) bei 1,3 l. Fast 60 % der Studenteilnehmer wiesen Anzeichen einer leichten bis moderaten kognitiven Beeinträchtigung auf. Sie wurden nicht nur in die korrekte, zweimal täglich zu absolvierende Anwendung des Inhalers eingewiesen, sondern auch über die besondere Ausstattung des Geräts zur Kontrolle von Therapietreue und Anwendungstechnik aufgeklärt. Außerdem wurde die Abholung des Spezialinhalers nach etwa einem Monat vereinbart.

"Tatsächliche Adhärenz" bei 22,6 %

Die Wissenschaftler konnten durch Kombination von Anwendungszeit, Applikationsintervall und Technikfehlern die absichtliche und nichtabsichtliche Noncompliance erfassen und daraus die "tatsächliche Adhärenz" berechnen. Was glauben Sie, wie hoch deren Quote unter den genannten Bedingungen ausfiel?

Im Schnitt betrug die tatsächliche Therapietreue in den 4 Wochen nach der Klinik nur 22,6 %. Lediglich bei 6 % der Teilnehmer lag sie über 80 % – trotz Schulung und obwohl die Patienten wussten, dass ihr Verhalten kontrolliert wird. Durch Clusterung ließen sich drei etwa gleich große Gruppen ausmachen, die mit bestimmten Anwendungsmustern korrespondierten:

Schlechte Lungenfunktion und Komorbiditäten erwiesen sich als prädiktiv für eine mangelhafte Inhalationstechnik. Höheres Lebensalter und kognitive Defizite kennzeichneten im Verein mit schlechter Lungenfunktion diejenigen Patienten, bei denen eine geringe Adhärenz und häufige Applikationsfehler zu beobachten waren.

Fazit für die Praxis

Denken Sie zunächst an die Handhabung und überprüfen Sie diese, wenn die verordnete Inhalationstherapie nicht zur gewünschten Besserung führt. Dabei ist natürlich auch die individuelle Patientensituation zu berücksichtigen: In der Studie lebte ein Viertel der Patienten allein und war sozial isoliert, bei einem Drittel gab es Anzeichen einer Gebrechlichkeit. Die Anwendung von Inhalativa ist prinzipiell anspruchsvoller als das Einwerfen von Pillen. Vielleicht stellt sie gerade in älteren Patientenpopulationen mit kognitiven Defiziten, Vereinsamung  und Gebrechlichkeit eine Überforderung dar. Dann ist möglicherweise über alternative Strategien zur Förderung der Adhärenz nachzudenken.

Referenz:

  1. Sulaiman I et al. Objective Assessment of Adherence to Inhalers by Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med 2017;195(10):1333-43.