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"Fehlanpassung" bei COPD: frühzeitige Minderung der körperlichen Aktivität

Die Begrifflichkeiten reflektieren, den Patienten holistisch betrachten und ihm zu mehr körperlicher Aktivität verhelfen – Anregungen aus einem Expertengespräch beim DGP-Kongress.

Die Begrifflichkeiten reflektieren, den Patienten holistisch betrachten und ihm zu mehr körperlicher Aktivität verhelfen – Anregungen aus einem Expertengespräch beim DGP-Kongress.

"COPD von früh bis spät" – da fühlt man sich als praktizierender Lungenarzt doch irgendwie direkt angesprochen. Keine schlechte Titelwahl also für ein Mittagssymposium beim DGP-Kongress und zudem eine doppeldeutige: Denn es ging bei dem von Boehringer Ingelheim veranstalteten Expertengespräch um den Verlauf der Atemwegserkrankung – von früh/leicht bis spät/schwer.

Wenn sich vier bekannte Meinungsbildner ein Stelldichein geben, darf man – wenn schon nicht unbedingt wirklich Neues – immerhin ein gewisses Quantum an Unterhaltungswert erwarten. Diesem Anspruch wurde das Quartett durchaus gerecht. Prof. Tobias Welte ("Der 'frühe' COPD-Patient"), Prof. Roland Buhl ("Der weitere Krankheitsverlauf"), Prof. Claus Vogelmeier ("Der 'ganze' Patient") und DGP-Präsident Prof. Klaus Rabe ("Der schwerkranke COPD-Patient") sorgten für gute Stimmung und den ein oder anderen Lacher im vollbesetzten Plenarsaal 1.1 der Messe Dresden. 

Beeinflussung der "frühen" COPD mit Tiotropium?

Die Sitzung war aber nicht nur kurzweilig, sondern durchaus inhaltlich anregend. "Die Debatte über die Beeinflussung der frühen COPD ist falsch", befand Welte mit Blick auf die Diskussion über einen Tiotropium-Einsatz im Frühstadium der Erkrankung. In einer (u.a. von Boehringer finanzierten) chinesischen Studie1, die im vergangenen Jahr im New England Journal of Medicine publiziert wurde, fanden sich unter Tiotropium-Behandlung bessere FEV1-Werte im Vergleich zu Plazebo. Allerdings entsprächen die beobachteten Unterschiede in den Ergebnissen der Studienarme den Unterschieden in den Dropout-Raten, worauf laut Welte auch ein Kommentar in dem Fachjournal hinwies.

Im Grunde genommen ist weiterhin unklar, wie es zur COPD kommt und was dabei wirklich passiert. Der Experte von der MHH forderte, sich an Albert Einstein ein Beispiel zu nehmen und bessere Hypothesen zu entwickeln: "Wir müssen deduktiver werden." Welte verwies in diesem Zusammenhang auf eine alte Theorie aus den 1950er Jahren, nach der es sich bei der COPD eigentlich um eine Gefäßkrankheit handelt, bei der es dann zu einem Strukturverlust kommt.

Zahl und Durchmesser der kleinen Atemwege frühzeitig gemindert

Neuere Studien haben gezeigt, dass bereits in den frühen COPD-Stadien (GOLD I und II) die Zahl der kleinen Atemwege sowie ihr Durchmesser abnimmt. Auch der Lungenfunktionsverlust ist in dieser Phase insgesamt am größten (FEV1-Verlust im GOLD-Stadium I: 40 ml/Jahr; II: 47–79 ml/J.; III: 56–59 ml/J.; IV: < 35 ml/J.). Weltes Fazit: "Ich glaube, dass man die frühe COPD beeinflussen kann. Aber nicht mit Bronchodilatatoren, sondern regenerativ."

Früh – mittel – schwer: Ist das überhaupt der automatische Verlauf einer COPD? Keineswegs: Es gibt einen "Phänotyp, der mild bleibt", und höchstens ein Drittel bis die Hälfte aller Erkrankungen ist tatsächlich progredient, gab Rabe zu bedenken. Hinsichtlich der treibenden Faktoren für die Progredienz besteht allerdings – jenseits der chronischen Bronchitis, die "immer schlecht ist" – noch erheblicher Erkenntnisbedarf.

Enorme therapeutische Dimension: mehr Bewegung im Alltag

Besonders praxisrelevant ist die Tatsache, dass auch die körperliche Aktivität der Patienten bereits im frühen Stadium einer COPD signifikant abnimmt, worauf Buhl einging. Diese Fehlanpassung, die häufig anstelle des viel sinnvolleren Rauchstopps als Konsequenz aus dem Atemvolumenmangel gezogen wird, bedarf dringend der Dekonditionierung! Passender Kommentar von Welte: "Der Mensch stirbt an seinem Charakter."  

Bronchodilatation gegen den Teufelskreis

Im bekannten Teufelskreis der COPD, den Buhl bei seinem Referat an die Wand beamte, kommt die Aktivitätsminderung nach Flusslimitierung, Air trapping, Überblähung und Dyspnoe an fünfter Stelle, bevor es dann auch mit der Lebensqualität bergab geht. "Die einzig verfügbare Lösung, um die Symptome zu verbessern und den Teufelskreis zu durchbrechen ist die langwirksame Bronchodilatation", befand Buhl. Singulär oder dual? Dazu lieferte der Mainzer Chefpneumologe folgende Hinweis-Folie:

LAMA oder LABA:      

LAMA + LABA:            

Die Medikamente sind ein Hilfsmittel, um die "enorme Dimension" der Bewegungstherapie zu erschließen und das "besser spät als nie". Außerdem gilt es, das Mehr an Bewegung „einfach besser in die Alltagsaktivität zu bringen“ statt etwa auf das Fitnessbike zu setzen, das alsbald doch nur ungenutzt rumsteht. "Es funktioniert!", rief Buhl aufmunternd und forderte "mehr lokale Reha". Die Lungenüberblähung hält er mithilfe der frühen Bronchodilatation für reduzierbar, sofern noch kein emphysematöser Umbau erfolgt ist.

An die Komorbidität Depression denken!

Alles nicht wirklich neu? Stimmt, aber immerhin beachtenswert. Das gilt auch für den Hinweis Vogelmeiers, bei COPD-Patienten an eine depressive Verstimmung zu denken. Der Marburger Experte zitierte die Empfehlungen aus einem "richtig guten Paper"2, das bezeichnenderweise nicht in einem Pneumologie-, sondern in einem Familienmedizin-Journal publiziert wurde. Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI) gelten derzeit als pharmakologisches Mittel der Wahl. Sie brauchen allerdings 2–3 Wochen, bis sie wirken, was bei der Akutintervention im Krankenhaus problematisch sein kann, wie in der Fragerunde thematisiert wurde. Vogelmeier bevorzugt jedenfalls als Screening-Instrument den PHQ-2. Dieser Gesundheitsfragebogen für Patienten besteht aus lediglich zwei Fragen, die auf Interessenverlust und niedergeschlagene Stimmung abzielen.

Außerdem ging Vogelmeier auf die zunehmend beachtete Interaktion zwischen Lunge und Herz ein sowie auf die Bedeutung intrauteriner Einflüsse (rauchende Schwangere!) und des Geburtsgewichts: "Manche Menschen erreichen in ihrem Leben nie eine normale Lungenfunktion." Zu dieser Gruppe gehört schätzungsweise auch die Hälfte der COPD-Patienten. Vogelmeier sprach sich im Übrigen dafür aus, den Begriff "frühe COPD" zu tilgen. Denn: "Niemand weiß, wie lange die Sache beim Patienten läuft." Stattdessen plädiert der Pneumologe für eine adäquate Mustererkennung.

Webinar-Hinweis: "Best of DGP 2018"

Last not least an dieser Stelle ein aktueller Webinar-Hinweis: In der kommenden Woche gibt es auf esanum.de das Update "Best of DGP 2018: Die Highlights vom Kongress" mit Studienzusammenfassungen und Experteninterviews (12.04.2018, 19:00 Uhr).

Quelle:
COPD – "von früh bis spät" Einblicke und Ausblicke : Ein Expertengespräch. Industriesymposium der Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG beim 59. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP). Dresden, 16. März 2018

Referenzen:
1. Zhou Y et al. Tiotropium in Early-Stage Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med 2017;377(10):923-35
2. AM Yohannes et al. COPD in Primary Care: Key Considerations for Optimized Management: Anxiety and Depression in Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Recognition and Management. J Fam Pract 2018:67(2 Suppl):S11-8.

Abkürzungen:
DGP = Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin
FEV1 = Einsekundenkapazität
GOLD = Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
LABA = langwirksame Betamimetika
LAMA = langwirksame Anticholinergika
MHH = Medizinische Hochschule Hannover