Ein Großteil der COPD-Patienten kommt mit einer dualen Bronchodilatation gut zurecht. Falls nicht, besteht noch die Möglichkeit zur Eskalation mit inhalativen Kortikoiden.
Wir haben nochmal zwei Video-Empfehlungen für Sie: Beide drehen sich um die IMPACT-Studie1. Sagen Ihnen die Begriffe "FLAME" und "WISOM" etwas? Falls nicht, können Sie sich im allerersten Beitrag dieses Blogs schlau machen. Wir haben dort auch noch ein paar weitere Studien ultrakurz zusammengefasst, die sich alle mit der Inhalationstherapie der COPD und den verschiedenen Kombinationsmöglichkeiten aus Muskarin-Antagonisten (LAMA), Beta-2-Agonisten (LABA) und inhalativen Kortikosteroiden (ICS) beschäftigten.
Wie die Zeit vergeht: Der besagte Blog-Beitrag stammt vom September 2016 und als Ausblick wiesen wir auf laufende Studien zum – noch ausstehenden – prospektiven Vergleich zwischen Triple-Therapie (ICS/LAMA/LABA) und dualer Bronchodilatation (LABA/LAMA) hin. Wie angekündigt sind nun, im Jahr 2018, die Ergebnisse aus diesen zulassungsrelevanten Studien zu vermelden. Sie fallen positiv aus für die zusätzliche ICS-Komponente bei Patienten mit deutlicher Symptomatik und erhöhtem Exazerbationsrisiko, die mit einer Zweifachkombination nicht ausreichend eingestellt sind.
Die Resultate der IMPACT-Studie, mit über 10.000 COPD-Patienten in drei Behandlungsarmen eine der größten COPD-Studien überhaupt, wurden im New England Journal of Medicine publiziert. Das Fachmagazin ist nach wie vor die Topadresse unter den medizinischen Journals und bietet jetzt auch Video-Kurzzusammenfassungen ("Quick Take") von ausgewählten Studien an.
Das "Video Summary" zu IMPACT dauert 2 Minuten und 3 Sekunden, prägnanter geht’s nicht. Nur leider auf Englisch … Als wichtigste Ergebnisse für ICS/LAMA/LABA vs. ICS/LABA vs. LAMA/LABA nach 52 Wochen Behandlung werden präsentiert:
Heruntergebrochen auf den vergleichenden "Rate Ratio"-Wert führte die Tripeltherapie zu einer Reduktion der Exazerbationsrate um 15 % bzw. 25 % gegenüber ICS/LABA bzw. LAMA/LABA. Dieser positive Effekt war bei Patienten mit erhöhten Eosinophilen-Werten (über 150 Zellen/µl) am deutlichsten. Das deutet ebenso auf die Wirkung der ICS-Komponente hin wie die höheren Pneumonie-Raten im Vergleich zur kortikoidfreien Kombination.
In einem begleitenden Editorial loben zwei US-amerikanische Kommentoren als eine Stärke der IMPACT-Studie, dass in den drei Gruppen jeweils die gleichen LABA, LAMA und ICS eingesetzt wurden. So wird mit dem Studiendesign die Eskalation von der dualen Kombination zur Triple-Therapie nachvollzogen. Das ist für die therapeutische Praxis sehr relevant, wo so manches anders aussieht als in der eher künstlichen Welt der klinischen Studien.
Die Wissenschaftler mutmaßen allerdings, dass der nun prospektiv belegte Vorteil der Tripeltherapie in der Praxis geringer ausfallen könnte. Etwa 40 % der Probanden hatten vor Studienbeginn eine Dreifachkombination erhalten. Bei Teilnahme in einem der beiden Kontrollarme erfolgte also eine Rückstufung auf dual. Das könnte, so die Kommentatoren, der Grund für eine Zunahme an Exazerbationen in den ersten Wochen des Studienzeitraums und damit für den relativ deutlichen Unterschied zum Tripelarm sein.
So what? Der Nutzen der Dreifachkombination ist so oder so erkennbar. Zum Einsatz kam in der IMPACT-Studie der Tripel-Trockenpulverinhalator Trelegy Ellipta® von GlaxoSmithKline (GSK) mit den Komponenten Fluticason/Umeclidinium/Vilanterol.
Im Interview mit GSK ist die Einschätzung von Prof. Claus Vogelmeier zu IMPACT (im Verein mit FLAME und WISDOM) auf Deutsch zu haben. Der Marburger Pneumologe fungiert u.a. als Vorsitzender des GOLD-Wissenschaftskomitees und zeichnet auch als Erstautor für die in diesem Jahr aktualisierte deutsche COPD-Leitlinie2 verantwortlich. Er freut sich, dass mit den IMPACT-Ergebnissen die dort formulierte Empfehlung zur Eskalierung von einer Zweifach- zur Dreifachtherapie mit Evidenz untermauert wird. Gleichzeitig weist der Experte darauf hin, dass es Patienten gibt, die ICS erhalten, ohne dass sie sie bräuchten. "Hier kann man dann versuchen, das ICS rauszunehmen. Man muss aber, wenn man auf der sicheren Seite sein will, die Patienten zum einen gut aussuchen und zum anderen weiter beobachten", so Vogelmeier.
Die Tripeltherapie ist also gut für diejenigen, die sie wirklich brauchen. Und ein einziger Inhalator mit nur einmal täglicher Anwendung – das sind zwei adhärenzfördernde Faktoren. Außer dem GSK-Präparat gibt es übrigens auch eine Dreifach-Fixkombi von Chiesi (Beclometason/Glycopyrronium/Formoterol; Trimbow®), die in der TRIBUTE-Studie3 erfolgreich getestet wurde. Zudem hat AstraZeneca Anfang des Jahres in einer Pressemitteilung4 die Publikation positiver Ergebnisse der Phase-III-Studie KRONOS mit der Tripel-Formulierung Budesonid/Glycopyrronium/Formoterol in Aussicht gestellt.
Apropos Adhärenz und Inhalatortechnik: Was sind die größten Barrieren auf dem Weg zum Erfolg? Dieser Frage widmete sich die Schlussfolie des Vortrags "Exaktheit oder Pragmatismus im Nebel der Inhalation" von Dr. Thomas Voshaar (Moers) beim DGP-Kongress in Dresden5. Wir geben hier nur weiter, was der Inhalationsexperte aufgeschrieben hat:
Ein Dauerbrenner, das Thema. Am Ende gilt halt: Nur der Inhalator, der richtig angewendet wird, kann wirklich helfen.
Referenzen:
1. Lipson DA et al. Once-Daily Single-Inhaler Triple versus Dual Therapy in Patients with COPD. N Engl J Med 2018;378:1671-80
2. Vogelmeier C. et al. S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit chronisch obstruktiver Bronchitis und Lungenemphysem (COPD). 2018. AWMF-Register Nr. 020/006
3. Papi A et al. Extrafine inhaled triple therapy versus dual bronchodilator therapy in chronic obstructive pulmonary disease (TRIBUTE): a double-blind, parallel group, randomised controlled trial. Lancet 2018;391(10125):1076-84
4. AstraZeneca reports top-line Phase III KRONOS trial results for PT010 triple combination therapy in chronic obstructive pulmonary disease. Pressemitteilung vom 28.01.2018 (www.astrazeneca.com; Zugriff am 14.05.2018)
5. Update Pneumologie: Standards, News und Kontroversen. Industriesymposium der Mundipharma Deutschland GmbH & Co.KG beim 59. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP). Dresden, 16. März 2018
Abkürzungen:
AECOPD = akute COPD-Exazerbation
DGP = Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin