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Kleine Fische küsst man nicht

Ein junger reanimierter Hobbyangler kommt in stabilem Zustand ins Krankenhaus. Kurz darauf allerdings wird er kurzatmig und tachypnoisch. Was ist passiert und was ist zu tun?

Die ein oder andere kuriose Kasuistik hat wohl jeder von uns im Nähkästchen. Aber soll man das publizieren? Lohnt sich der Aufwand? Britische Kliniker vom Royal Bournemouth Hospital haben beide Fragen mit "ja" beantwortet. Ihr Fall, der gerade im American Journal of Emergency Medicine veröffentlicht wurde1, ist tatsächlich nicht nur skurril, sondern auch lehrreich oder zumindest sensibilisierend.

Der kuriose Teil:

Ein 28-jähriger Hobbyangler erbeutet eine 14 cm lange Seezunge (auf Englisch "Dover sole", so auch der Titel der Kasuistik). Der Fisch ist noch zu klein für die Bratpfanne und soll wieder zurück ins Meer. Vorher will ihn der Mann aber noch küssen. Keine gute Idee: Das Tier flutscht seinem Fänger beim Kussversuch in den Mund und bleibt im Rachen stecken.

Der medizinische Teil:

Folge: komplette Atemwegsobstruktion und Herzstillstand. Die Anglerkollegen beginnen sofort mit der Reanimation, kurz darauf übernehmen die herbeigerufenen Rettungssanitäter. Die Seezunge wird mit einer Zange in toto entfernt und das Blut zirkuliert nach einigen Minuten wieder rund.

Beim Eintreffen im Krankenhaus sieht es gut aus: Der Mann ist bei vollem Bewusstsein, atmet spontan, erscheint stabil. Aber nicht lange: Bald darauf sind bei dem Patienten folgende Symptome zu beobachten: Kurzatmigkeit, Tachypnoe; Husten mit schaumig-rosafarbenem Sputum; feuchte, grobblasige Rasselgeräusche; Sauerstoffsättigung unter 80 %; metabolische Azidose mit erhöhten Laktatwerten.

Der Patient erhält via Maskenbeatmung 15 l/min Sauerstoff. Dennoch steigt der pO2 nicht über 12 kPa, während der systolische Blutdruck in den Bereich von 70 mmHg absinkt. Im Röntgen-Thorax zeigt sich ein akutes Lungenödem, in der Echokardiografie aber kein auffälliger Befund. Die Sauerstoffgabe wird fortgesetzt und die Symptomatik sistiert nach rund einer Stunde.

Wie lautet also die Diagnose?

Es handelt sich um ein Unterdruck-Lungenödem bzw. "negative pressure pulmonary edema" (NPPE). Auslöser ist ein kurzzeitiger Verschluss der oberen Luftwege bei simultaner forcierter Inspiration – hier im Zuge der Reanimation. Durch den ausgeprägten negativen intrapulmonalen Druck (−100 bis −140 cm H2O) wird der Lungenkreislauf beeinträchtigt und der intravaskuläre Druck in Bronchialarterien und Pulmonalvenen erhöht. Die Integrität der Kapillarmembranen geht flöten, die Exsudatbildung führt zum alveolären Ödem. 

Die Prognose ist gut, dieses nichtkardiogene Lungenödem ist selbstlimitierend und das Problem unter supportiver Therapie normalerweise nach ein bis zwei Tagen erledigt. Natürlich sollte man noch sicherstellen, dass kein Fremdkörperrest für weiteres Ungemach sorgen kann. Das wurde im vorliegenden Fall auch gemacht, bei der HNO-ärztlichen Untersuchung waren lediglich pharyngeale Ulzerationen aufspürbar.

NPPE: nur bei Verdacht leicht erkennbar und unterdiagnostiziert?

Zur Auffrischung für den ärztlichen Hinterkopf sind die Ausführungen der Autoren zu dieser eher seltenen Variante des Lungenödems durchaus interessant:

Zu den häufigeren NPPE-Ursachen zählen u.a. Laryngospasmen, das Zubeißen des Endotrachealtubus oder der Larynxmaske bei der Narkoseausleitung sowie ein unsachgemäßes Vorgehen beim Absaugen. Oder eben das extreme Anatmen beim Reanimationsversuch.

Nach einer Nacht zur Beobachtung auf der Herzstation wird der angelfreudige Patient jedenfalls entlassen und dürfte wohl seine Lektion gelernt haben: Kleine Fische küsst man nicht.

Referenz:
1. Alonso JV et al. Am J Emerg Med 2018;36(7):1321.e5-1321.e6. doi: 10.1016/j.ajem.2018.03.056