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Krankheitskontrolle bei schwerem Asthma: viel schlechter als wahrgenommen

Wir bleiben noch kurz bei der Adhärenz und wenden uns dem Asthma zu: Wie viele Patienten mit Asthma bronchiale sind nicht adhärent? Weniger als 2%, 5-10%, 30-70%, 70-90% oder mehr als 95%?

Die Frage stammt aus einem aktuellen CME-Beitrag mit dem Titel "Bessere Ärzte, bessere Patienten, bessere Adhärenz? – Die Bedeutung guter Risikokommunikation bei Asthma bronchiale". Bei Interesse können Sie sich den Beitrag als PDF hier herunterladen.

Therapieadhärenz nimmt mit Schweregrad des Asthmas ab

Die Antwort lautet übrigens 30-70%. Damit liegen die gemessenen Adhärenz-Raten bei Asthma-Patienten wohl desöfteren noch niedriger als die viel zitierten 50%, die der WHO-Autor Eduardo Sabaté im Jahr 2003 für chronisch Erkrankte postulierte. Je höher der Schweregrad der Asthma-Erkrankung, desto schwieriger wird es mit der Adhärenz. Das bedingt sich wohl gegenseitig.

Laut "Weißbuch Lunge"1 (DGP und DLS , 2014) haben 80% der Patienten mit leichtem Asthma die Krankheit unter Kontrolle. Bei schwerem Asthma sind es  dagegen nur 28%. Und nicht mal einer von hundert Patienten nimmt seine Dauermedikation über Monate korrekt und vollständig ein, heißt es dort. Hier spielen natürlich neben der Therapieadhärenz vor allem Inhalationsfehler eine bedeutende Rolle.

Wie smart ist das SMART-Konzept?

Auch die Anzahl der verordneten Inhalatoren kann ein entscheidender Faktor sein. Dauer- und Bedarfstherapie mit ein und demselben Präparat durchzuführen, könnte die Sache vereinfachen und bessere Ergebnisse zeitigen. Dieser Gedanke steckt jedenfalls hinter dem klinisch evaluierten SMART-Konzept (single maintenance and reliever therapy), das im realen Praxisalltag allerdings bisher wohl nicht wirklich angekommen ist bzw. nicht so richtig überzeugen kann2,3. Ob das Prinzip klappt, hängt u.a. vom Krankheits- und Therapieverständnis des Patienten und von seiner Persönlichkeitsstruktur ab. Wer etwa übermäßig oft zur Reliever-Therapie greift oder Schwierigkeiten hat, eine Krankheitsverschlechterung zu erkennen, ist eher kein geeigneter Kandidat dafür.

Online-Survey zur Krankheitskontrolle bei schwerem Asthma

Mit dem subjektiven Erkennen objektiver Zustände ist es ja so eine Sache. Eine von Novartis beauftragte internationale Online-Umfrage4,5 hat kürzlich eine erhebliche Diskrepanz zwischen Wahrnehmung und Realität bei Patienten mit schwerem Asthma ermittelt. Demnach ist es um die tatsächliche Krankheitskontrolle deutlich schlechter bestellt als viele Patienten vermuten. Zur Teilnahme an der 20-minütigen Befragung konnten im letzten Jahr 1.333 Patienten aus neun verschiedenen Ländern gewonnen werden, nämlich aus Großbritannien, Deutschland, Frankreich, Italien, Spanien, Portugal, Kanada, Brasilien und Japan.

Subjektiv vs. objektiv = 42:6

Ergebnis: 42% Asthma-Kontrolle laut persönlicher Wahrnehmung versus 6% Asthma-Kontrolle laut objektiver Erfassung mittels Fragebogen gemäß GINA (teilweise kontrolliertes Asthma: 50% vs. 44%; unkontrolliert: 7% vs. 50%). Die Diskrepanz war unabhängig von der Einnahme oraler Kortikosteroide (OCS).

Die Ergebnisse wurden im Oktober beim ESR 2017 in Mailand präsentiert4, zuvor aber schon als „Europa-Variante“ (904 Patienten aus den o.g. sieben europäischen Ländern) beim EAACI Kongress in Helsinki. Hier war die persönlich wahrgenomme Asthma-Kontrolle mit 46% etwas höher, die objektive mit 6% aber gleich niedrig. Knapp die Hälfte der befragten Patienten (49%) litt nach eigenem Verständnis an einem nicht-allergischen Asthma (es wurden keine weiteren Untersuchungen durchgeführt).

Behandlungspflichtige Exzerbationen:  ein "sehr häufiges Ereignis"

Wer hat das Asthma diagnostiziert? Dazu gibt es folgende Angaben: Pneumologen (38%), Hausärzte (33%), Allergologen (23%) und Pädiater (5%). Im Durchschnitt lag die Diagnose-Stellung bei erwachsenen Patienten 15 Jahre, bei Jugendlichen 7 Jahre und bei Kindern 3 Jahre zurück. Asthma-Anfälle wurden als ein sehr häufiges Ereignis berichtet: 74% der Patienten hatten bereits eine behandlungspflichtige Exazerbation erlebt. Bei fast einem Drittel waren es drei oder mehr.

Die Patienten scheinen sich dabei möglicherweise in ein Schicksal zu fügen, das aus therapeutischer Sicht deutlich verbessert werden könnte. Konträr zur Häufigkeit der gefühlten Krankheitskontrolle beklagte die ganz überwiegende Mehrheit der Befragten negative Auswirkungen auf den Lebensalltag (88%) und die körperlichen Aktivitäten (84%). Gut die Hälfte sah sich auch beruflich beeinträchtigt. Bei fast allen Patienten (97%) störte die Lungenerkrankung den Schlaf. Die Studienautoren weisen auf eine schlechte Schlafqualität und einen längeren OCS-Einsatz als Prädiktoren für eine mangelhafte Asthma-Kontrolle hin.

Ärztliche Aufgabe: Lücke zwischen Wahrnehmung und Realität schließen

"Die Ergebnisse dieser neuen Umfrage sind wichtig, denn sie zeigen, dass zu viele Patienten in Europa mit der täglichen Bürde eines unkontrollierten Asthmas leben", so Prof. Antonello Muraro, einer der Studienautoren. "Diese Patientenpopulation ist möglicherweise deutlich unterversorgt. Es gibt viel zu tun und der erste Schritt besteht darin, die Vorstellung der Asthma-Patienten von einer 'guten' Kontrolle ihrer Krankheit mit der Realität in Deckung zu bringen. Wir müssen uns stärker darum bemühen, Menschen mit Asthma dazu zu befähigen und darin zu schulen, für bessere Ergebnisse zu kämpfen, und ihnen dabei helfen, ein unbeeinträchtigtes Leben führen zu können."

Abkürzungen:
DGP = Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin
DLS = Deutsche Lungenstiftung
EAACI = European Academy of Allergy and Clinical Immunology
ERS = European Respiratory Society (International Congress)
GINA = Global Initiative for Asthma

Referenzen:

  1. Gillissen A, Welte T (Hrsg). Weißbuch Lunge 2014 – Herausforderungen, Zukunftsperspektiven, Forschungsansätze – Zur Lage und Zukunft der Pneumologie in Deutschland. Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin, Deutsche Lungenstiftung, 2014. ISBN: 978-3-933059-49-9.
  2. Chapman KR et al. Single maintenance and reliever therapy (SMART) of asthma: a critical appraisal. Thorax 2010;65(8):747-52.
  3. DiSantostefano RL et al. The frequency of, and adherence to, single maintenance and reliever therapy instructions in asthma: a descriptive analysis. NPJ Prim Care Respir Med 2016;26:16038.
  4. Katsaounou P et al.  Perceived and actual control in patients with severe asthma: results from a global online survey. Asthma: mechanisms and treatment (Poster Discussion), Abstract 2958. ERS International Congress 2017.
  5. Katsaounou P et al. The challenges of living with severe asthma in Europe. Abstract #858. EACCI Congress 2017.