Primärer Spontanpneumothorax: Lieber abwarten statt intervenieren?

Eine aktuelle Studie deutet darauf hin, dass bei ansonsten gesunden Patienten mit einem ausgeprägten primären Spontanpneumothorax Abwarten die bessere Option sein könnte als die häufig praktizierte Pleuradrainage.

Eine aktuelle Studie deutet darauf hin, dass bei ansonsten gesunden Patienten mit einem ausgeprägten primären Spontanpneumothorax Abwarten die bessere Option sein könnte als die häufig praktizierte Pleuradrainage.

Mit jährlich über 10.000 Hospitalisationen in Deutschland zählt der primäre Spontanthorax (PSP) bzw. dessen Rezidiv (das in der berichteten Fallzahl inkludiert ist)1 zu den klinischen Bildern, die einem hin und wieder begegnen. Bei jüngeren Patienten ist die Vitalgefährdung und die die Anzahl pulmonaler Nebendiagnosen (bei deren Vorliegen es sich um einen sekundären Spontanpneumothorax handelt) zwar grundsätzlich gering. Spannend ist die Angelegenheit trotzdem. Einerseits ist der Spannungspneumothorax als potenziell lebensbedrohliche Komplikation gefürchtet. Andererseits kann das hohe Rezidivrisiko sowohl die Patientenpsyche als auch das Versorgungsbudget belasten.

Bisher wenig Evidenz: S3-Leitlinie legt sich beim großen, symptomfreien PSP nicht fest

Dafür, dass es sich um ein nicht so seltenes klinisches Problem handelt, ist die Evidenzlage überraschend dünn. Die empfohlenen Behandlungspfade beim PSP entspringen zu einem guten Teil der klinischen Erfahrung und die internationalen Leitlinien differieren mitunter erheblich. In der deutschen S3-Leitlinie von 20182 tragen die drei Empfehlungen zur allgemeinen Behandlungsstrategie (E9 –E11) jeweils einen "A"-Empfehlungsgrad, aber nur einen "3"-Evidenzgrad:

E9:      Wir empfehlen, zur Festlegung einer Behandlungsstrategie des PSP das Ausmaß des Pneumothorax, die Anamnese (Erstereignis/Rezidiv) und auch die klinische Symptomatik heranzuziehen.

E10:    Wir empfehlen Patienten mit PSP und Atemnot unabhängig von der Größe des Pneumothorax interventionell zu behandeln.

E11:    Bei Patienten ohne Atemnot und kleinem PSP empfehlen wir die Verlaufsbeobachtung.

Beim ausgeprägten, symptomfreien PSP legt sich die S3-Leitlinie, die die Deutsche Gesellschaft für Thoraxchirurgie (DGT) unter Beteiligung von DGP, DRG und DGIM erstellt hat, nicht fest. Empfohlen wird, nach der PSP-Diagose mit dem Patienten ein ausführliches Gespräch über die Therapiemöglichkeiten und deren Vor- und Nachteile zu führen. Die Leitlinienexperten konstatieren zudem: "Es existieren keine hochwertigen evidenzbasierten Untersuchungen zur Indikationsstellung verschiedener therapeutischer Maßnahmen."2

Erste Nicht-Unterlegenheitsstudie vergleicht Abwarten mit Intervention

Anfang des Jahres erschien nun im New England Journal of Medicine die erste prospektive, randomisiert kontrollierte Studie, in der untersucht wurde, ob bei einem großen PSP ein konservatives Vorgehen mit abwartendem Beobachten der Intervention (Punktion oder Thoraxdrainage) ebenbürtig ist.3

An der unverblindeten Multicenter-Studie beteiligten sich 39 Kliniken in Australien und Neuseeland, wodurch ein breites Spektrum innerhalb der Krankenhauslandschaft abgebildet wurde. Innerhalb von 6 Jahren durchliefen 2.637 Patienten das Screening. Rekrutiert wurden letztlich 316 Patienten im Alter von 14 bis 50 Jahren mit erstmaligem, unilateralem, "moderatem bis großem" PSP. Das mittlere Alter der Patienten lag bei 26 Jahren (± 8,7 Jahre), der Anteil an Männern etwa bei 85%. Zu den Ausschlusskriterien zählten ein Pneu-Rezidiv, Schwangerschaft, eine kritische Kreislaufsituation, eine geplante Flugreise oder eine unzureichende soziale Versorgung.

Primärer Endpunkt: vollständige radiologische Lungenexpansion nach 8 Wochen

Die Studienteilnehmer in der Interventionsgruppe (n = 154) erhielten eine kleinlumige Thoraxdrainage in Seldingertechnik (≤12 French) mit Wasserschloss und ohne Sog. Bei Reexpansion der Lunge und beendeter Luftleckage nach 1 Stunde wurde die Drainage für 4 Stunden abgeklemmt. Bei weiterhin entfalteter Lunge im Röntgen-Thorax und stabilem Zustand wurde der Patient dann entlassen. Im Studienarm mit konservativem Management wurden die Teilnehmer (n = 162) mindestens 4 Stunden lang beobachtet. Anschließend erfolgte die Entlassung, sofern keine Sauerstoffzufuhr erforderlich war, der Patient ohne Schwierigkeiten laufen konnte und die Vitalzeichen stabil waren. Alle Patienten bekamen eine analgetische Therapie und schriftliche Anweisungen. Sie wurden 12 Monate lang nachbeobachtet.

Primärer Endpunkt der Nicht-Unterlegenheitsstudie war die vollständige radiologische Lungenexpansion innerhalb von 8 Wochen. Als Noninferioritätsrate wurde eine maximale Differenz von -9% zwischen dem invasiven und dem konservativen Vorgehen festgelegt.

Die Bestimmung der Pneumothorax-Größe erfolgte mit der Methode nach Collins, die auf der Messung des interpleuralen Spalts an drei Stellen anhand einer p.a.-Röntgen-Thoraxaufnahme beruht. Für die australisch-neuseeländische Studie wurde für einen mittleren bis großen Pneu ein Lungenkollaps von mindestens 32% gefordert – anders als in der deutschen S3-Leitlinie, die 20% als Grenzwert für die Unterscheidung zwischen kleinem und großem Pneu betrachtet.

Fast gleiche Erfolgsrate, deutlich weniger Komplikationen und Rezidive

Umso erstaunlicher ist das Ergebnis der aktuellen Nicht-Unterlegenheitsstudie: Nur 25 Patienten (15,4%) in der Beobachtungsgruppe benötigten im weiteren Verlauf eine Thoraxdrainage. Bei den übrigen 137 Patienten (84,6%) war das konservative Vorgehen erfolgreich. Weitere Ergebnisse im Vergleich Interventions- vs. Beobachtungsgruppe

Damit liefert die Studie Hinweise, dass bei Patienten mit mittlerem bis großem PSP ein konservatives Vorgehen der Intervention nicht unterlegen ist, dafür aber Komplikationen (hauptsächlich durch Probleme mit der Thoraxdrainage), Rezidive und Krankenhaustage vermeiden hilft.

Nur "mäßige" Evidenz wegen Drop-outs

Die von den Studienautoren zuvor festgelegten Noninferioritätskriterien wurden mit einer Risikodifferenz von -4,1% beim primären Endpunkt und -8,6% als untere Grenze beim 95%-Konfidenzintervall erfüllt. Die Stärke der Studienevidenz wird allerdings etwas getrübt durch unterschiedliche Drop-out-Raten in den beiden Therapiearmen: Nach 8 Wochen lagen von 23 Patienten in der Interventions- und von 37 in der Beobachtungsgruppe keine kompletten Daten vor. Ginge man ganz strikt davon aus, dass in allen diesen Fällen ein Therapieversagen und keine vollständige Lungenentfaltung vorlag (was eher unwahrscheinlich ist), wäre die Nichtunterlegenheit des abwartenden Vorgehens verfehlt worden. Die Studienautoren bezeichnen die Evidenz ihrer Daten deshalb als "mäßig" ("modest").

Praktische Relevanz für den Behandlungsalltag

Die hohe Erfolgsquote beim Abwarten ohne Eingriff von 85% und die gegenüber der Interventionsgruppe signifikant niedrigere Rezidivrate von nur 9% lassen jedenfalls aufhorchen. Es scheint, als könnte die Drainage insgesamt eventuell mehr schaden als nutzen und eine langsame Lungenausdehnung eher von Vorteil sein. Dabei handelt es sich angesichts der Größendefinition (≥ 32%) nicht um Patienten mit reinem Spitzenpneumothorax, sondern um solche mit mittleren bis schweren Pneu-Ausprägungen.

Angesichts des heterogenen Versorgungsalltags in Deutschland, in dem die verschiedenen Therapieoptionen vom Abwarten bis zur großlumigen, chirurgisch angelegten Thoraxdrainage zur Anwendung kommen, hat die Studie große praktische Relevanz.

Prof. Georg Nilius (Kliniken Essen-Mitte) bemerkt in einem Kommentar: "Die Annahme, dass eine entzündliche Reizung der Pleuramit konsekutiver Verklebung zu einer geringeren Rezidivrate führen könnte, lässt sich auf Grundlage dieser kontrollierten Studie sicher nicht mehr halten." Außerdem geht der Pneumologe davon aus, dass "das Ausmaß des Spontanpneumothorax als Indikator für eine drainierende Therapie neu bewertet werden muss."4

"Mögliche, wenn nicht sogar die bevorzugte Behandlungsoption"

Auch Dr. Mathias Schmid und Prof. Christoph Dodt vom Notfallzentrum an der München Klinik Bogenhausen halten die Studien trotz ihrer Limitationen für relevant. Ihr Fazit: "Bei jungen und gesunden Patienten mit großem, erstmaligem und einseitigem PSP ist ein Zuwarten ohne Intervention auf jeden Fall eine mögliche, wenn nicht sogar die bevorzugte Behandlungsoption, falls folgende Voraussetzungen erfüllt sind:

Referenzen:
1. Schnell J et al. Spontanpneumothorax. Epidemiologie und Versorgung in Deutschland 2011–2015. Dtsch Arztebl Int 2017;114:739-44
2. Brown SGA et al. Conservative Versus Interventional Treatment for Spontaneous Pneumothorax.  N Engl J Med 2020;382(5):405-15
3. S3-Leitlinie: Diagnostik und Therapie von Spontanpneumothorax und postinterventionellem Pneumothorax. AWMF Register Nr. 010 - 007. Version 1.1 vom 05.03.2018 (abrufbar unter https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/010-007.html)
4. Nilius G. Spontanpneumothorax bei Lungengesunden heilt konservativ oftmals besser. PneumoNews 2020;12(3):19-20
5. Schmid M, Dodt C. Primärer Spontanpneumothorax – weniger ist manchmal mehr! Notfall Rettungsmed 2020. https://doi.org/10.1007/s10049-020-00743-2

Abkürzungen:
DGIM = Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin
DGP = Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin
DGT = Deutsche Gesellschaft für Thoraxchirurgie
DRG = Deutsche Röntgengesellschaft

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