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Steroide bei Asthma: so früh wie möglich?

Die ICS-Verordung sollte immer differenziert und unter Beachtung des Restrisikos an Nebenwirkungen erfolgen, aktuellen Studien zufolge aber durchaus frühzeitig.

Die ICS-Verordung sollte immer differenziert und unter Beachtung des Restrisikos an Nebenwirkungen erfolgen, aktuellen Studien zufolge aber durchaus frühzeitig.

Wir bleiben noch kurz bei den inhalativen Kortikosteroiden (ICS). Anders als bei der COPD bilden sie beim Asthma die Basis der Langzeittherapie, die schon frühzeitig in Erwägung zu ziehen ist. Frühzeitig nicht nur im Verlauf der Erkrankung, sondern auch bezogen auf das Lebensalter.

Bisher gilt als Kriterium für den Start einer ICS-Therapie, wenn Asthma-Symptome an mehr als zwei Tagen pro Woche auftreten. Diese Empfehlung fußt allerdings auf schmaler Evidenz. Eine Post-hoc-Analyse1 der START-Studie (Steroid Treatment As Regular Therapy) untersuchte deshalb die Validität dieser symptomorientierten Therapieschwelle.

Nicht nur die Symptomatik zählt, sondern auch die Risikovermeidung

An der randomisierten START-Studie nahmen mehr als 7.000 Patienten mit leichtem Asthma in 32 Ländern teil. Darunter waren etwa 2.000 Kinder im Alter von 5 bis 10 Jahren, insgesamt reichte die Altersspanne von 4 bis 66 Jahre.  Bei allen war das Asthma innerhalb der beiden vergangenen Jahre festgestellt und noch keine ICS-Dauertherapie verordnet worden. Die Studienteilnehmer erhielten über drei Jahre entweder Budesonid (1 x täglich 400 μg, bis zum Alter von 11 Jahren 1 x täglich 200 μg) oder Placebo.

Im Ergebnis kommen die Autoren zu dem Schluss, dass die Gabe des inhalativen Kortikoids das Risiko einer erstmaligen schweren Asthma-bezogenen Komplikation (Hospitalisation, Notfallbehandlung oder Tod) unabhängig  von der Symptomfrequenz um 40-46% reduzierte. Über die nach Symptomhäufigkeit differenzierten Subgruppen hinweg verbesserten sich unter der steroidhaltigen Controller-Therapie auch die Lungenfunktion und die Symptomkontrolle in ähnlicher Weise. Die Klassifizierung der Patienten nach Leitlinien-Kriterien für „persistentes“ oder "intermittierendes" Asthma machte dabei ebenfalls keinen Unterschied.

Nach Meinung der Autoren sprechen die Analyse-Ergebnisse dafür, die Empfehlung zur dauerhaften ICS-Medikation nicht nur von der Symptomhäufigkeit abhängig zu machen, sondern neben der Symptomatik auch den Präventionsgedanken einzubeziehen.

Wann sind Controller-ICS die beste Option bei Kleinkindern?

Mit der ICS-Dauertherapie bei mildem Asthma im Kleinkindalter beschäftigte sich eine aktuelle klinische Multicenter-Studie2. Am Ende konnten die Daten von 230 Patienten im Alter von 12 bis 59 Monate ausgewertet werden. Der Großteil von ihnen sprach auf drei verschiedene Therapiestrategien – täglich ICS, täglich Leukotrien-Rezeptorantagonist oder  ICS/Salbutamol nach Bedarf – unterschiedlich gut an.

Zur Orientierung bei der Wahl der zu bevorzugenden Therapiestrategie erwies sich die Phänotypisierung als hilfreich. Anhand von Aeroallergen-Test und Bluteosinophilen-Zahl (≥ 300 µl) ließen sich die Kleinkinder identifizieren, die von einer ICS-Dauermedikation am meisten profitierten. Sie hatten dadurch eine verbesserte Asthma-Kontrolle und weniger Exazerbationen. In diesem Fall überwiegt der Nutzen das potenzielle Risiko einer Wachstumsbehinderung, das natürlich nicht außer Acht gelassen werden darf.

Knochenstoffwechsel im Blick behalten

Wie bei den COPD-Patienten ist auch bei Asthmatikern das zwar geringe, aber durchaus vorhandene Risiko systemischer Nebenwirkungen der inhalierten Steroide zu beachten. Bei den jungen Patienten geht es dabei vor allem um den Knochenstoffwechsel. Das Längenwachstum und die Knochendichte sind regelmäßig im Blick zu behalten.

Die ICS-Anwendung in der Kindheit kann zwar zu vorübergehenden Wachstumsverzögerungen führen, wirkt sich auf die Körperlänge letztlich aber wohl nicht oder nur geringfügig aus. Die kritische Phase für einen späteren Knochendichteverlust durch eine mehr als 6-monatige ICS-Dauertherapie scheint im Alter unter 6 Jahren zu liegen3. Wenn die ICS-Dosis niedrig gehalten wird, sind aber auch die damit verbundenen Gefahren erfreulich niedrig.

ICS: kontrollierter Einsatz vielfach unverzichtbar

Somit bleibt festzuhalten: ICS zählen für einen großen Teil der Asthma-Patienten und für einen kleinen Teil der COPD-Patienten zur unverzichtbaren Dauermedikation. Trotz der nichtsystemischen Applikationsart sollte dennoch an die Möglichkeit systemischer Nebenwirkungen gedacht werden. Das heißt in der Praxis:

Referenzen:

  1. Reddel HK et al. Should recommendations about starting inhaled corticosteroid treatment for mild asthma be based on symptom frequency: a post-hoc efficacy analysis of the START study. Lancet 2017;389(10065):157-66.
  2. Fitzpatrick AM et al. Individualized therapy for persistent asthma in young children. J Allergy Clin Immunol 2016;138(6):1608-18.
  3. Sidoroff VH et al. Inhaled corticosteroids and bone mineral density at school age: a follow-up study after early childhood wheezing. Pediatr Pulmonol. 2015;50(1):1-7