Zu häufiger Antibiotika-Einsatz bei Halsschmerzen – beginnt das Problem bei den Leitlinien?

Die Pharyngitis ist die zweithäufigste von Allgemeinmedizinern gesehene akute Infektion. Obwohl zumeist viral bedingt, erhält die Mehrheit der Patienten Antibiotika. Ein britischer Experte äußert sich aktuell im European Medical Journal zu dem Thema und fordert eine Änderung der Leitlinien.

Die Pharyngitis ist die zweithäufigste von Allgemeinmedizinern gesehene akute Infektion. Obwohl zumeist viral bedingt, erhält die Mehrheit der Patienten Antibiotika. Ein britischer Experte äußert sich aktuell im European Medical Journal zu dem Thema und fordert eine Änderung der Leitlinien.

Halsschmerzen gehören weltweit zu den häufigsten Beschwerden. Studien beziffern den Anteil der viral verursachten Fälle auf 70–95 %1, aber dennoch verlassen etwa 60 % der Patienten, die deshalb bei einem Arzt vorstellig werden, die Praxis mit einem Rezept für Antibiotika.2

Übermäßige Verschreibung von Antibiotika für Halsschmerzen – ein zu wenig ernst genommenes Problem im Kampf gegen Antibiotika-Resistenzen?

Historisch geht diese Praxis – neben anderen Gründen – auf die Vermeidung von akutem rheumatischem Fieber (ARF) zurück, welches in den 1950ern und 1960ern häufiger war. Es handelt sich um eine potenziell gefährliche, immunologische Komplikation einer Infektion mit Gruppe-A-Streptokokken, die zu rheumatischer Herzkrankheit, Morbidität und Mortalität führen kann. Mit Ausnahme einiger ärmerer Länder in Afrika, Südostasien und dem westlichen Pazifik ist das rheumatische Fieber aber in den meisten Teilen der Welt äußerst selten geworden.

Ein systematisches Review von 36 Therapieleitlinien aus 26 Ländern durch die Global Respiratory Infection Partnership (GRIP) deutet darauf hin, dass diese Veränderung in den Empfehlungen nicht adäquat abgebildet ist.3
Die meisten Patienten wären mit ausschließlich symptomlindernden Mitteln besser bedient, doch hierzu gaben gerade einmal die Hälfte der Leitlinien Empfehlungen ab. Dagegen enthielten 35 von 36 Leitlinien Kriterien für den Beginn einer antibiotischen Behandlung als Erstlinientherapie. Weniger als zwei Drittel der Dokumente sprachen sich für den Einsatz von Labortests auf Gruppe-A-Streptokokken vor Beginn eines Behandlungsbeginns aus.

Einer der GRIP‑Mitglieder, Dr. Martin Duerden von der Universität Cardiff, sieht dies mit Sorge: „Wir sehen zunehmende Resistenzen auf Antibiotika und schwer zu behandelnde Infektionen, wie Septikämien. Wir wissen inzwischen, dass eine sehr große Zahl von Todesfällen mit resistenten Erregern assoziiert ist, die nicht auf Standardtherapien ansprechen. Wir haben seit 40 Jahren keine neue Klasse von Antibiotika und sie gehen uns aus. Der Gebrauch von Antibiotika für Halsschmerzen schürt das Problem an.“
Er spricht von einer globalen Bedrohung für die Antibiotic Stewardship, aber er sieht auch, dass viele Menschen das Thema für uninteressant halten, nachdem Halsweh seit 30 bis 40 Jahren mehr oder minder so behandelt wurde.
Er fügt hinzu, dass Antibiotika auch in den 15–30% der Fälle, in denen Streptokokken nachweisbar sind, nicht immer erforderlich seien. In Kombination mit der richtigen Diagnostik können Antibiotika in Hochrisiko-Gebieten einen wichtigen Baustein der ARF‑Kontrolle darstellen, aber der Ansatz sei in den vielen Ländern, in denen ARF extrem selten vorkommt, nicht relevant, sagt Dr. Duerden weiter.

Viele Faktoren resultieren in einer signifikanten Menge von Antibiotika, die unnötig verordnet und eingenommen werden

Das Problem des Antibiotika-Übergebrauchs betrifft aber auch andere Atemwegsinfektionen. Eine Erhebung in britischen Allgemeinarztpraxen vor einigen Jahren kam zu dem Ergebnis, dass den meisten Patienten im jungen und mittleren Erwachsenenalter in einer Häufigkeit Antibiotika verordnet werden, die das Maß dessen, was klinisch gerechtfertigt wäre, deutlich übersteigt.2 Die durchschnittliche Praxis griff bei 38% der Erkältungen und oberen Atemwegsinfekte, 48% der Patienten mit Husten und ronchitis, 60% der Mittelohrentzündungen, 60% der Patienten mit Pharyngitis und 91% der Patienten mit Rhinosinusitis zu Antibiotika. Die oberen 10% der Praxen mit dem höchsten Antibiotika-Gebrauch brachten es auf 72% für Erkältungen, 67% für Husten, 90 % für Otitis media, 78% für Halsschmerzen und 100% für Rhinosinusitis.

Leitlinien alleine können das Problem nur zum Teil lösen, denn die Auswertung der GRIP zur Pharyngitis zeigte auch, dass Therapieempfehlungen in vielen Ländern nicht ins Gewicht fallen, beispielsweise in Ländern, in denen Antibiotika freiverkäuflich sind (wie in Südostasien). In wieder anderen Regionen, z. B. in Afrika, sind Antibiotika schlecht oder gar nicht erhältlich. Und in manchen Ländern, beispielsweise Nigeria, führt das Nichtvorhandensein von Leitlinien dazu, dass die meisten Patienten, die mit Halsweh vorstellig werden, beinahe selbstverständlich Antibiotika verschrieben bekommen.

Anstatt den Einsatz von Antibiotika zu fördern, sollten Leitlinien sicherstellen, dass den Patienten Mittel zur Symptomlinderung empfohlen werden, die Dr. Duerden für die meisten Patienten und in fast allen Teilen der Welt als effektivste Behandlung sieht. Hierzu gehören NSAIDs, Lutschtabletten, Gurgellösungen oder Sprays. "Antibiotika spielen eine sehr kleine Rolle in Bezug auf das Outcome der Infektion", betont Dr. Duerden.3

Referenzen:
1. Worrall, G. J. Acute sore throat. Can Fam Physician 53, 1961–1962 (2007).
2. Gulliford, M. C. et al. Continued high rates of antibiotic prescribing to adults with respiratory tract infection: survey of 568 UK general practices. BMJ Open 4, e006245 (2014).
3. Sore Throat Treatment Guidelines are Fanning the Flames of Antimicrobial Resistance. European Medical Journal https://www.emjreviews.com/respiratory/article/sore-throat-treatment-guidelines-are-fanning-the-flames-of-antimicrobial-resistance/ (2020).

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