Ambulante Patientenversorgung: schwimmen oder untergehen

In Ambulanzen und Praxis-Sprechstunden bleibt uns pro Patient häufig kaum Zeit für die Erfüllung des Allernotwendigsten. Entweder oberflächlich zu arbeiten oder dem Geschehen permanent hinterherzulaufen ist nicht nur frustrierend, sondern ein Nährboden für medizinische Fehler, Patientengefährdung und Burnout.

In Ambulanzen und Praxis-Sprechstunden bleibt uns pro Patient häufig kaum Zeit für die Erfüllung des Allernotwendigsten. Entweder oberflächlich zu arbeiten oder dem Geschehen permanent hinterherzulaufen ist nicht nur frustrierend, sondern ein Nährboden für medizinische Fehler, Patientengefährdung und Burnout.

Viele (wenn nicht alle) werden das Gefühl kennen: im Ambulanz-Betrieb Schritt zu halten ist oft schon ein Ding der Unmöglichkeit, aber sobald ein Fall komplexer ist, Untersuchungsbefunde widersprüchlich sind, ein Verlauf völlig atypisch ist, man eigentlich Zeit zum Nachdenken bräuchte, sich Dinge nicht sofort auf der Stelle lösen lassen, verliert man den Anschluss unweigerlich und komplett.

Frau Dr. Danielle Ofri, PhD, ist Professorin an der New Yorker Universität für Medizin und war über 20 Jahre lang als Internistin am Bellevue Hospital New York tätig. Sie ist erfolgreiche Autorin, u.a. von fünf Büchern, die sich besonders mit Humanität in der Medizin und der Arzt-Patienten-Beziehung beschäftigen.1

In einem im März 2019 im New England Journal of Medicine erschienen Artikel bringt sie einige Probleme des modernen Gesundheitswesens auf den Punkt. Und erklärt anhand eines Fallbeispiels, warum Arbeitsverdichtung und ehrgeizige Vorstellungen von hohem Patienten-Durchsatz am Ende sogar mehr Aufwand und Kosten verursachen als es der Fall wäre, wenn Ärzte die Zeit bekämen, von Anfang an gründlich zu arbeiten.2

Wenn man nicht sofort zu einer Entscheidung kommt, geht man unter

Sie erinnert sich an einen Patienten, auf dessen Überweisung "Ausschluss Nebenniereninsuffzienz, Ausschluss rheumatoide Arthritis" stand. Ein Arzt einer anderen Klinik hatte eine unnötig ausführliche Palette an Laboruntersuchungen durchführen lassen, die ein leicht erhöhtes CRP und einen leicht erniedrigten Cortisol-Spiegel ergeben hatten.
Während der Patient ihr über seine sechs anderen chronischen Vorerkrankungen berichtete, radikuläre Schmerzen, seinen Diabetes und gastrointestinale Symptome schilderte, schlug die Ärztin nach, wie die tageszeitliche Variation der Cortisol-Spiegel verläuft. Sie versuchte, seine Fragen zu beantworten und gleichzeitig die Möglichkeiten des standardmäßigen hoch dosierten ACTH-Stimulationstests gegen die des niedrig dosierten abzuwägen, während sie rätselte, wie sie die Sprechstundenhilfen davon überzeugen sollte, Blutentnahmen im Minuten-Schema 0‑30‑60 durchzuführen.

Als Ärztin der Primärversorgung war sie es gewöhnt, komplizierte Konstellationen zum Auseinandersortieren geschickt zu bekommen und die Details der NNR-Insuffizienz hatte sie natürlich irgendwann gründlich gelernt – aber ehrlich, Montagmorgen gleich als Erstes? Als der Patient seine 15 Dauermedikationen auf ihrem Schreibtisch ausbreitete – für die er allesamt neue Rezepte brauchte und die alle mit NNR‑Funktion, Cortisol-Messungen, oder beidem interferieren konnten, wurde ihr klar, dass sie dies nicht alles auf der Stelle regeln könnte.

Zwei MRT‑Befunde und eine ÖGD des Patienten warteten auf ihre Begutachtung, außerdem hatte er eine Frage zum PSA‑Screening. Das Wartezimmer war schwarz vor Menschen. Sie schreibt: "Seine NNR‑Insuffizienz wurde von meiner zerebralen Insuffizienz erstickt."

Sie wusste, dass jede Entscheidung, die sie jetzt ad hoc träfe, planlos und voller potenzieller Fehler sein würde. Sie warf das Handtuch und überwies ihn an die Endokrinologie.

Ein sicherer Weg, selbst passionierte Ärzte zu verschleißen, ist, sie zu unterdurchschnittlicher Kochbuch-Medizin zu drängen

Sie hätte ihm sagen können, sie werde sich später genauer darum kümmern. Aber wir wissen alle, dass es kein "Später" gibt. Wenn alle Labore durchgesehen, Formulare ausgefüllt, Briefe geschrieben, Studentenarbeiten korrigiert, Rezepte ausgestellt und Anrufe erledigt sind, sind wir oft sowieso schon weit nach Dienstschluss und der Papierberg auf dem Schreibtisch nimmt noch immer kein Ende.

Dennoch fühlte sie sich schrecklich, als sie den Patienten aus dem Zimmer drängte und eilig den Nächsten herein bat. Sie hatte dem nächsten Kollegen das Durcheinander weiter "geturft", ohne selbst mehr dazu sagen zu können als den pauschalen Satz, den wir so oft auf Konsilen und Überweisungen lesen: "Bitte um Evaluation oder Mitbeurteilung". Eine NNR‑Insuffizienz-Abklärung in die Endokrinologie zu schicken, ist an sich nicht falsch, aber sie hatte das Gefühl, die Flinte ins Korn geworfen zu haben. Normalerweise hätte sie wenigstens schauen wollen, welche Tests sie in der Erstversorgung bereits erledigen könnte, sodass niemand seine Zeit verschwendet. Aber in der gegenwärtigen Patientenversorgung bleibt einfach keine Zeit zum Nachdenken. Wir fürchten schon, dass irgendetwas Atypisches dazwischen kommt, vielleicht ein Sturge-Weber-Syndrom oder irgendetwas mit ANCAs. Wenn man nicht binnen einer Minute zu einer Entscheidung kommt, geht man unter.

Keine Zeit und Vergütung für strukturiertes Überlegen

Der geschilderte Fall ließ der Ärztin so wenig Ruhe, dass sie sich zu Hause zu dem Thema belas, am nächsten Morgen früher zur Arbeit ging, die Patientenakte erneut studierte und das weitere Vorgehen mit dem Patienten besprach. Sie wollte trotzdem die Mitbetreuung durch den Endokrinologen, aber sie schrieb eine differenziertere Erstbeurteilung für den Kollegen und hatte nicht mehr das Gefühl, dem Nächsten ein völliges Schlamassel in die Hand zu drücken.

Diese eine Sache für diesen einen Patienten zu regeln, hatte eine Stunde außerhalb der Arbeitszeit gekostet und unter Abrechnungs- und Kodierungsgesichtspunkten war es völlig ineffizient. Es gibt keinen Code für Kontemplation. Oft gibt es keine Sofort-Lösung bei Erstkontakt und nicht für jeden Patienten mit einem komplexen Problem kann man eine zusätzliche Stunde aufbringen. Aber das wäre es eigentlich, was viele Erkrankungen unserer Patienten bräuchten: Zeit zum Überdenken, Abwägen, erneut Anschauen.

Prof. Ofri bringt ein ganz entscheidendes Argument: dieses fieberhafte Arbeitstempo führt oft dazu, dass wir zu viele Untersuchungen veranlassen oder Laborwerte ordern, einfach, weil es in dem Moment praktikabler erscheint. Wir überweisen zu oft an Spezialisten, weil uns die Zeit und mentale Bandbreite fehlen, all die widersprüchlichen Daten unter einen Hut zu bringen. Diese Kosten ließen sich senken, wir würden weniger diagnostische Fehler machen und weniger Patienten schaden. Und Ärzten die Chance zu geben, wirklich gute Medizin zu machen, würde auch der heutzutage weit verbreiteten Demoralisierung von Ärzten entgegenwirken.

Referenzen:
1. Danielle Ofri. Available at: https://med.nyu.edu/faculty/danielle-ofri. (Accessed: 19th April 2019)
2. Ofri, D. Perchance to Think. New England Journal of Medicine 380, 1197–1199 (2019).

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