Globale Denkweisen verändern

Neue Krebsstatistiken machen deutlich: mit Verbesserungen auf präventiver, politischer und gesellschaftlicher Ebene könnten wir größere Reduktionen der Krebsmortalität erreichen als mit Medikamenten allein.

Neue Krebsstatistiken machen deutlich: mit Verbesserungen auf präventiver, politischer und gesellschaftlicher Ebene könnten wir größere Reduktionen der Krebsmortalität erreichen als mit Medikamenten allein.

In unserem Beitrag der Vorwoche ging es um die kürzlich veröffentlichten neuesten Zahlen zur Entwicklung der weltweiten Krebsinzidenzen und -mortalität. Die Zahl der Krebstoten ist insgesamt zurückgegangen – Daten der American Cancer Society ergaben, dass die Krebstodesfälle 1990 ihr Maximum erreichten und seither um ca. 1,5% pro Jahr gefallen sind, 2016–2017 sogar etwas stärker (2,2%).1

Doch Prof. Vinay Prasad, Hämatoonkologe an der Oregon Health & Science University und Autor von über 200 wissenschaftlichen Artikeln, gibt in einem vergangene Woche in der Nature erschienenen Beitrag2 zu bedenken, dass uns diese erfreuliche Nachricht nicht vergessen lassen sollte, dass diese Zahlen isoliert betrachtet wenig Aufschluss über komplexe Zusammenhänge geben und dass ein anderes wichtiges Maß für die Gesundheit der Bevölkerung – nämlich die Lebenserwartung – unterdes abnimmt.

Bei näherer Betrachtung fällt als Hauptgrund hinter dem großen Rückgang der Krebstodesfälle eine gesunkene Mortalität für Lungenkrebs ins Auge. Würde man Lungenkrebs herausrechnen, wäre die Rate noch 1,5%. Die Abnahme der Mortalität durch Lungenkrebs ist jedoch in erster Linie nicht neuen Therapien zuzurechnen, sondern dem Umstand, dass die Inzidenzen gesunken sind. Die Abwärtstrends beim Lungenkrebs laufen etliche Jahre zeitversetzt, aber parallel zum Rückgang des Rauchens.

Bessere Gesundheit und Sozialpolitik könnten mehr Leben retten als hochentwickelte Medikamente

Prof. Prasad hakt an dieser Stelle ein und relativiert diejenigen Beiträge, die die neuen Krebsstatistiken größtenteils als Zeichen des Erfolges von targeted therapies oder Immuntherapien darstellten. Der Nutzen von z. B. Immuntherapien beim Melanom oder fortgeschrittenem Lungenkrebs ist beachtlich, aber betrifft derzeit nur eine vergleichsweise kleine, ausgewählte Zahl von Patienten, was sich nicht in derartigen Änderungen der Sterblichkeitsraten über die ganze Bevölkerung hinweg niederschlagen würde. Ähnlich verhält es sich bei "genome-targeted therapies". Sein Team und er schätzen, dass 8,3% der an fortgeschrittenen Neoplasien erkrankten Amerikaner im Jahr 2018 für eine solche Therapie in Frage kamen. Eine weitere Auswertung ergab, dass Lungenkrebs-Patienten, die für "genome-targeted therapies" geeignet waren und diese erhielten, im Schnitt 30 Wochen länger lebten als jene, die theoretisch in Frage gekommen wären, aber keine solche Behandlung erhielten.3 Es gibt also seiner Meinung nach einen realen Benefit, aber keinen, der auf Populationslevel einen bedeutenden Unterschied macht.

Prof. Prasad schreibt: "In meiner onkologischen Klinik wünsche ich mir oft, dass ich effektivere Medikamente für die Person mir gegenüber hätte. Auch ich wünsche mir ausgefeilte Therapien, die funktionieren. Aber was ich mir noch mehr wünsche: dass die Person, die ich behandle, überhaupt keinen Krebs hätte."
Seine Botschaft als Onkologe ist: mit Verbesserungen auf gesellschaftlicher Ebene könnten wir größere Reduktionen der Krebsmortalität erreichen.

Die American Cancer Society schätzt, dass in 2014 mehr als die Hälfte (59%) der Sterbefälle durch Lungenkrebs bei 25–74‑Jährigen durch die Beseitigung sozioökonomischer Ungleichheiten zu vermeiden gewesen wären.4 Die Lebenserwartung in den USA ist über drei Jahre in Folge gefallen. Dafür sind insbesondere Krankheiten der Hoffnungslosigkeit mitverantwortlich: Drogenüberdosierung, alkoholtoxische Lebererkrankung und Suizid. Und diese Risikofaktoren gehen oft Hand in Hand: Menschen, die bspw. infolge eines Opiatabusus versterben, rauchen auch häufiger. Die Zunahme solcher frühzeitigen Todesfälle könnte maskieren, was später potenziell einmal Krebstodesfälle geworden wären. Daher verwendet die American Cancer Society altersstandardisierte Gruppen, aber es lässt sich kaum entwirren, wie die Faktoren hinter dem Rückgang der Lebenserwartung die Krebsmortalität beeinflussen.

Die Mehrheit der wirkungsvollsten Maßnahmen ist nicht medikamentös

Wenn wir die Krebslast senken und die Lebenserwartung verbessern wollen, dürfen wir nicht Medikamente priorisieren, die 100.000 $ jährlich und mehr kosten, sondern müssen mehr Ansätze erschließen, die die gesamte Population betreffen, meint Prof. Prasad.
Hierzu müssen wir Strategien finden und umsetzen, um körperliche Aktivität zu stärken, Tabakkonsum zu beenden und Richtlinien zu eliminieren, die Problemen wie Übergewicht oder dem Einsatz von Karzinogenen in der Umwelt Vorschub geben. Er macht anhand einiger Beispiele klar, warum unsere Politik in dieser Hinsicht eine Reihe selbst zugefügter Wunden ist. Die derzeitige US‑Regierung hat Gesetzeslücken gelassen, die den Einsatz des gesicherten Karzinogens Asbest weiterhin ermöglichen. Sie hat es versäumt, die Richtlinien für die Feinstaubbelastung zu verbessern, die klar mit erhöhten Raten von Krankheiten und Todesfällen verknüpft ist. Sie hat das Verbot von zwei schwer gesundheitsschädlichen Pestiziden rückgängig gemacht (Chlorpyrifos, das mit gestörter kindlicher Hirnentwicklung und Atrazin, welches mit Leukämien assoziiert ist).
Es wird eine Neuausrichtung des Systems brauchen, denn im Moment besteht ein größeres Interesse an Unternehmensgewinnen als an Gesundheit.

Prof. Prasad beschäftigt sich insbesondere mit Krebsmedikamenten, Gesundheitspolitik und evidenzbasierter Medizin.
Im Frühjahr 2020 erscheint sein neues Buch: "Maligne: Wie schlechte Evidenz und schlechte Politik gegen Krebspatienten arbeiten" (Originaltitel: "Malignant: How bad evidence and bad policy work against cancer patients").

"(Krebs-) Patienten brauchen bessere Versorgung, nicht nur mehr Technologie" titelte bereits 2017 ein Artikel in der Nature, in welchem die Autoren noch ein weiteres wichtiges Thema ins Spiel bringen. "Krebs mit den modernsten Medikamenten und Verfahren zu behandeln ist kostenintensiv und wird das Überleben global nicht verbessern", schrieben die Autoren um Dr. Richard Sullivan, Professor für Onkologie und Weltgesundheit und Leiter des King's Institute of Cancer Policy, London.5

Referenzen:
1. Siegel, R. L., Miller, K. D. & Jemal, A. Cancer statistics, 2020. CA Cancer J Clin 70, 7–30 (2020).
2. Prasad, V. Our best weapons against cancer are not magic bullets. Nature 577, 451–451 (2020).
3. Singal, G. et al. Association of Patient Characteristics and Tumor Genomics With Clinical Outcomes Among Patients With Non–Small Cell Lung Cancer Using a Clinicogenomic Database. JAMA 321, 1391–1399 (2019).
4. Siegel, R. L. et al. An assessment of progress in cancer control. CA Cancer J Clin 68, 329–339 (2018).
5. Sullivan, R., Pramesh, C. S. & Booth, C. M. Cancer patients need better care, not just more technology. Nature News 549, 325 (2017).

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