Prostatadiagnostik: Könnten MRT und gezielte Prostatabiopsie die systematische TRUS-gesteuerte Biopsie als Standardverfahren ablösen?

Neue Daten bekräftigen: mpMRT mit anschließender gezielter Prostatabiopsie erkennt klinisch signifikante Tumoren etwas besser und vermeidet zugleich viele Biopsien und Überdiagnosen gegenüber der systematischen 12-Kern-TRUS-Biopsie.

Neue Daten bekräftigen: mpMRT mit anschließender gezielter Prostatabiopsie erkennt klinisch signifikante Tumoren etwas besser und vermeidet zugleich viele Biopsien und Überdiagnosen gegenüber der systematischen 12-Kern-TRUS-Biopsie.

Prostatakrebs ist nach wie vor die häufigste bei Männern in den Vereinigten Staaten und Europa diagnostizierte Neoplasie1 und der "ideale diagnostische Weg" für die Prostatabiopsie ist immer wieder Gegenstand von Diskursen.
Die multiparametrische Magnetresonanztomographie (mpMRT), gefolgt von einer gezielten Biopsie, ist eine sinnvolle Alternative zur systematischen transrektalen Prostatastanzbiopsie unter TRUS-Kontrolle (transrektaler Ultraschall), hat sich aber bisher nicht durchgesetzt.

Die neue prospektive Phase-III-Studie 'PRECISE' zog einen direkten Vergleich: 453 biopsienaive Männer aus fünf kanadischen Zentren mit Verdacht auf ein Prostatakarzinom wurden entweder zur mpMRT mit nur gezielter Biopsie (n=227) oder systematischer 12-Kern-TRUS-Biopsie (n=226) randomisiert. Die Ergebnisse erschienen Anfang Februar 2021 im JAMA Oncology.2–4

MRT-geführte Biopsie und konventionelle systematische Biopsie im direkten Vergleich

Bei 62,4% der Männer, die eine MRT erhielten, wurde eine Läsion mit einem PI-RADS-Score von 3 oder höher erkannt, diese erhielten im Anschluss eine gezielte Biopsie. Das bedeutet: mehr als ein Drittel (37%) der Patienten in der MRT-GB-Kohorte hatte einen negativen MRT-Befund und konnten einer Biopsie somit gänzlich aus dem Wege gehen.

Bei 30% der Männer aus der TRUS-Kohorte und 35% aus der MRT-GB-Kohorte wurden klinisch signifikante Karzinome (ISUP-Grad 2 und höher) festgestellt, womit die Studie ihren primären Endpunkt (Nicht-Unterlegenheit der MRT-GB) erreichte.
Die Komplikationsrate für die MRT-geführte Biopsie war geringer als für die systematische Biopsie. Zudem war die Erkennung von klinisch nicht signifikanten Tumoren (ISUP-Grad 1) im MRT-Arm um mehr als die Hälfte reduziert (22% versus 10%).

Die multiparametrische MRT mit diffusionsgewichteter Bildgebung und dynamischer Kontrastverstärkung bietet zusätzliche Erkennungsmöglichkeiten für Krebs, um die diagnostische Genauigkeit zu verbessern, so die Autoren der 'PRECISE'-Studie. Frühere Arbeiten, die die Korrelation zwischen MRT und Prostatektomie-Proben für die Erkennung von klinisch signifikanten Tumoren (über 0,5 ml) untersuchten, kamen auf Sensitivitätswerte von 40–77% und eine Sensitivität von 81–95%.2

MRT erhöht Präzision von Biopsien

Mehrere qualitativ hochwertige Studien lieferten ebenfalls vielversprechende Evidenz für die MRT-GB, so z. B. die Vorgängerstudie aus Europa 'PRECISION':5
Auch dies war eine prospektive, multizentrische Studie, die 500 biopsienaive Patienten mit Verdacht auf Prostatakrebs nach dem Zufallsprinzip entweder einer systematischen Biopsie mit 10 bis 12 Stanzen oder einer MRT und einer gezielten Biopsie ohne systematische Biopsie zuwies, wenn das MRT einen Anhalt für Krebs ergab. 
In dem Arm mit MRT und gezielter Biopsie wurden signifikant mehr Karzinome des ISUP-Grades 2 oder höher entdeckt als im Kontroll-Arm (systematische Biopsie) (38% versus 26%; p = 0,005).
Darüber hinaus war die Rate von Überdiagnosen (Detektion von Krebs des ISUP-Grades 1) in der Gruppe mit MRT und gezielter Biopsie um 12% geringer (9% versus 22%, p < 0.001) und 28% der Männer in dieser Gruppe konnten ganz auf eine Biopsie verzichten.3

Die aktuelle Studie hat der 'PRECISION' jedoch im Design etwas voraus: eine risikobasierte Patientenauswahl (eines der Einschlusskriterien war eine Wahrscheinlichkeit von mind. 5% für Prostatakrebs ≥ Grad 2 gemäß Prostate Cancer Prevention Trial Risk Calculator), eine systematische Nachbeobachtung für 2 Jahre, Verlaufs-MRTs bei allen unbehandelten Patienten, Untersuchung von flüssigkeits- und gewebebasierten Biomarkern und eine wirtschaftliche Analyse.

Kein einheitlicher Weg

Diese Studien stammen natürlich aus Zentren, die ein großes Volumen an MRT-geführten Prostatauntersuchungen und -biopsien durchführen und an denen alle teilnehmenden Radiologen über umfangreiche Erfahrung mit MRT-geführten Prostataverfahren verfügten.
In den Schlussbemerkungen zu 'PRECISION' schrieben die Autoren 2018: "Wir sind uns bewusst, dass eine Änderung des Versorgungsstandards für die Prostatakrebsdiagnostik Änderungen in den Gesundheitssystemen nach sich ziehen würde, um entsprechende MRT-Kapazitäten vorzuhalten und den Ausbildungsbedarf von Radiologen und Urologen zu decken". Aus den Ergebnissen ihrer und anderer Untersuchungen sind sie jedoch überzeugt, dass dieser Weg auf lange Sicht kosteneffektiv sein könnte, weil er therapiebedürftige Tumoren öfter erkennt und zugleich die Wahrscheinlichkeit für wiederholte Biopsien oder für das Entdecken von Tumoren, die klinisch nicht bedeutsam geworden wären, senkt.6

Die Strategie der MRT vor Biopsie scheint der systematischen TRUS-Biopsie überlegen zu sein, schließen auch die Autoren der 'PRECISE'-Studie.
Welches der optimale diagnostische Weg ist, steht noch nicht fest, meint der Verfasser eines aktuellen begleitenden Editorials im JAMA, Prof. Olivier Rouvière, PhD, der am Edouard Herriot Krankenhaus in Lyon die Abteilung für Bildgebung leitet und sich auf die Diagnostik des Prostatakarzinoms spezialisiert hat.3
"Es ist unwahrscheinlich, dass es ein stringent kombinierter Weg wird, bei dem alle Patienten eine MRT und dann eine kombinierte systematische Biopsie oder gezielte Biopsie erhalten. Es wird aber wahrscheinlich auch kein reiner MRT-Pfad werden, bei dem die MRT alleiniger Triage-Test für die Biopsie ist." Er hält einen Zwischenweg für wahrscheinlicher, bei dem MRT-Ergebnisse in Zusammenschau mit anderen Parametern (wie der PSA‑Dichte) herangezogen werden, um unter Patienten mit positivem MRT diejenigen auszuwählen, die eine gezielte Biopsie benötigen (oder für die es sicher ist, darauf zu verzichten) und umgekehrt unter Patienten mit negativem MRT diejenigen zu selektieren, bei denen vielleicht trotzdem eine systematische Biopsie sinnvoll ist.2

Referenzen:
1. Álvarez-Maestro, M. & Gómez Rivas, J. New paradigms in prostate cancer. Arch Esp Urol 72, 95–97 (2019).
2. Another Win for MRI and Targeted Prostate Biopsy. https://www.medpagetoday.com/hematologyoncology/prostatecancer/91044 (2021).
3. Rouvière, O. Choosing the Right Diagnostic Pathway in Biopsy-Naive Patients With Suspected Prostate Cancer. JAMA Oncology (2021) doi:10.1001/jamaoncol.2020.7578.
4. Klotz, L. et al. Comparison of Multiparametric Magnetic Resonance Imaging–Targeted Biopsy With Systematic Transrectal Ultrasonography Biopsy for Biopsy-Naive Men at Risk for Prostate Cancer: A Phase 3 Randomized Clinical Trial. JAMA Oncology (2021) doi:10.1001/jamaoncol.2020.7589.
5. Kasivisvanathan, V. et al. MRI-Targeted or Standard Biopsy for Prostate-Cancer Diagnosis. New England Journal of Medicine 378, 1767–1777 (2018).
6. MRI-Targeted Biopsy Prevails in Prostate Cancer. https://www.medpagetoday.com/hematologyoncology/prostatecancer/72892 (2018).

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