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Psyche, Stress und Krebs (Teil II) – Effektive Interventionen, große Wirkung

Im letzten Beitrag haben wir Belege der letzten 20 Jahre aus dem Forschungsgebiet der Psychoneuroimmunologie zusammen getragen, die ein Verständnis vermitteln, was Stress auf zellulärer und molekularer Ebene bewirkt (man soll ja immer mit der schlechten Nachricht beginnen). Hier, in der zweiten Hälfte, machen wir dies mit durchaus Mut machenden Studienergebnissen wieder gut, die den Einfluss psychosozialer Interventionen für den Krankheitsverlauf unter die Lupe nehmen.

Im letzten Beitrag haben wir Belege der letzten 20 Jahre aus dem Forschungsgebiet der Psychoneuroimmunologie zusammen getragen, die ein Verständnis vermitteln, was Stress auf zellulärer und molekularer Ebene bewirkt (man soll ja immer mit der schlechten Nachricht beginnen). Hier, in der zweiten Hälfte, machen wir dies mit durchaus Mut machenden Studienergebnissen wieder gut, die den Einfluss psychosozialer Interventionen für den Krankheitsverlauf unter die Lupe nehmen.

Zahlreiche Studien für eine große Bandbreite von Krebsarten bestätigen die Beobachtung, dass belastende Lebensereignisse und Depression mit schlechterem Überleben assoziiert sind (Mamma-, Lungen-, Kopf-Hals-, hepatobiliäre, lymphatische und hämatopoetische Tumoren).1

Laut einer Meta-Analyse ist das Ausmaß der Auswirkungen sozialer Beziehungen auf die Mortalität vergleichbar mit dem Risiko durch Tabak und Alkohol und größer als das Risiko durch Adipositas und Bewegungsmangel.1

Psychosoziale Faktoren, die zu intra-individueller Variabilität im Outcome bei Tumoren beitragen

Nach Tod eines Partners oder Scheidung ist eine Verdoppelung des Brustkrebsrisikos erwiesen (finnische Kohortenstudie an fast 11 Tsd. Frauen).2 Aber mindestens genauso gesundheitlich belastend scheint Streit in einer bestehenden Ehe zu sein: in einer Studie an verheirateten Paaren zeigten diejenigen, die sich während einer Diskussion über Eheprobleme negativer oder ablehnender verhielten, einen größeren Einbruch der NK-Zell-Aktivität 24h später, sowie erhöhte EBV-Titer.3

Eine andere semi-prospektive Studie an über 2000 Frauen ergab sogar einen neunfachen Anstieg des Brustkrebsrisikos bei extremem Stress in Kombination mit mangelnder sozialer Unterstützung.4 Krebspatienten mit weniger sozialer Unterstützung erleben mehr Ängste, höhere Cortisol-Spiegel und erhöhte Aktivität pro-inflammatorischer Signalwege.5

Auch eine Depression, die für 6 und mehr Jahre besteht, erhöht das generelle Krebsrisiko.6

Die Unterstützung, die Krebspatienten erhalten (oft durch Partner oder Familienmitglieder) ist sowohl das Hilfreichste für die Bewältigung von Disstress, als auch das gleichzeitig Abträglichste, wenn es falsch gehandhabt wird.5

Diagnose und Therapie von Krebs verursachen selbst großen Stress und zahlreiche Daten unterstreichen, dass Krebspatienten mit depressiven Coping-Strategien, wie Hoffnungslosigkeit und Hilflosigkeit, einen beschleunigten Krankheitsprogress erleben können, während Optimismus und sozialer Rückhalt für ein längeres geschätztes Überleben sprechen.6 Auch eine kämpferische Einstellung gegenüber der Krankheit oder sogar ein Verleugnen/ Bagatellisierung erbrachte in einem 15-jährigen Follow-up bessere Überlebensraten bei Brustkrebspatientinnen als bei denjenigen, die Hilflosigkeit, Angst oder stoische Akzeptanz zeigten.7 Auch Humor stellt eine gute Coping-Strategie dar und führt sogar zu höheren Leveln von NK-Zell-Aktivität.6

Psychischer Stress nach Diagnose und OP eines invasiven Mamma-Carcinoms inhibiert die für die Prognose relevanten zellulären Antworten (NK-Zell-Lyse, NK-Zell-Reaktion auf rekombinantes IFN, Proliferation der peripheren Lymphozyten auf Antikörper gegen T-Zell-Rezeptor).8

Erfolgreiches Management von Stress und negativen Emotionen zahlt sich aus

Behaviorale Interventionen wirken als "Breitspektrum" auf viele überlappende Signalwege. Psychosoziale Interventionen und Entspannungstechniken beeinflussen Sympathikotonus und HPA-Achse und können mit allen Therapien kombiniert werden. Gerade für ältere Patienten könnte dies entscheidend für den Erfolg sein, da Alterung mit einer Supprimierung der Immunantwort assoziiert ist.

Über 300 Studien in den letzten 50 Jahren – viele an Brustkrebs-Patienten – kommen zu dem Schluss, dass Stressmanagement die neuroendokrine Deregulation modulieren, die Funktion des Immunsystems wiederherstellen und diese positiven Effekte auch für längere Zeiträume aufrechterhalten kann.5

Ein Rückgang von Depressivität gewährt einen Benefit im Überleben.1,9 Reduzierung von psychischem Stress (z.B. durch soziale Netzwerke, Unterstützung, psychologische Intervention) steigert erwiesenermaßen die Überlebenszeit und senkt die Metastasierungsrate.8

Neben kognitiv-behavioralen Interventionen haben sich Methoden wie Entspannungstechniken, Meditation5, Achtsamkeit, Hypnose und Yoga während der Krebstherapie als wirksam in der Senkung von Disstress und Verbesserung der Adaptation nach der Behandlung gezeigt.5

Auch der Ausdruck von Spiritualität korrelierte mit höherer Anzahl zirkulierender T-Zellen10 und psychosoziale Interventionen waren in mehreren randomisierten kontrollierten Studien11,12 mit besserer zellulärer Immunfunktion verknüpft.

Soziale Anbindung geht bei Mamma- und Ovarial-Ca mit höheren Leveln von NK-Zell-Toxizität und geringerer Sterbewahrscheinlichkeit einher.

Optimierung des neuroendokrinen und immunologischen Status könnte das "Ansäen" (seeding) mikro-metastatischer Zellen nach Primärtherapie mäßigen

In einer ebenfalls wegweisende Arbeit wurden 227 Brustkrebs-Patientinnen unmittelbar nach OP zu Gruppeninterventionen (Entspannungstraining, Stress-Reduktions-Übungen, coping skills, Schulung in gesundheitsförderlicher Ernährung und Bewegung) oder Standardversorgung randomisiert. Mortalität und Rezidivrate der Interventionsgruppe nach 11 Jahren Follow-up waren gegenüber der Kontrollgruppe halbiert (nach Korrektur für Alter, Staging, Therapie und anderen klinisch-pathologischen Charakteristika).13 Diese Gruppe hatte schon während der ersten Monate bessere immunologische Marker und behielt über alle Jahre einen insgesamt besseren gesundheitlichen Status.12

Eine Normalisierung dieser Prozesse direkt nach OP und adjuvanter Therapie und während der Erholung scheint somit zentral.

Mehrere Studien zeigten, dass frühzeitige Gruppeninterventionen zur Verbesserung von Indikatoren der Lebensqualität zu schnellerer Erholung von der Therapie führen, sowie mit niedrigeren Cortisol-Spiegeln und verbesserter Zytokin-Produktion einhergehen.5

In einer weiteren Arbeit war zwar die Stichprobe relativ klein, dafür aber das Verhältnis von Aufwand zu Nutzen oho: Patienten mit malignem Melanom wurden zu Standard-Versorgung oder zu (nur!) 6 Wochen strukturierter psychosozialer Gruppenintervention randomisiert. Teilnehmer der Intervention zeigten verstärkt aktives Coping und weniger negative Stimmung nach 6 Wochen, erhöhte NK-Zell-Toxizität nach 6 Monaten und niedrigere Mortalität und Rezidivraten nach 6 und 10 Jahren.5,14

Auch ein integrativer Medizin-Ansatz – Healing Touch – erbrachte eine bessere Erhaltung der NK-Zell-Toxizität bei Cervix-Carcinom-Patientinnen während der Chemoradiatio im Vergleich zu Kontrollen.5

Mehrere Untersuchungen beobachteten einen Zusammenhang zwischen psychologischer Adaptation und der Transkriptions-Dynamik von Leukozyten (z.B. Herunterregulation von Genen, die für pro-inflammatorische Zytokine oder tissue remodeling Faktoren kodieren)5 – diese Effekte waren über lange Follow-up-Zeiträume anhaltend.

Krebs-Therapien bewegen sich ohnehin in Richtung einer Patienten-spezifischeren Herangehensweise

Um den Erfolg psychosozialer Interventionen zu beurteilen, sollte man sich aber nicht nur an Rezidiv- und Überlebensraten festhalten.

Aggressive kurative Strategien bleiben selten ohne langfristige, unbeabsichtigte Folgen. Gerade bei Krebs brauchen wir ein besseres Verständnis vom Zusammenwirken multipler Faktoren, die gleichzeitig die Risiken für Morbidität und Mortalität beeinflussen – hier könnte die Psychoneuroimmunologie helfen, auch wenn noch viel Forschung nötig ist.

Insbesondere zu denken wäre hier an Krebs-Therapien in der Kindheit, die mit Langzeitfolgen auf kardiovaskuläres und endokrines System (z.B. metabolisches Syndrom) sowie Immun- und Nervensystem assoziiert sind. Diese bedingen bei den Überlebenden (im Vergleich zur Normalpopulation) eine beträchtlich höhere Morbidität und Mortalität durch kardiale und vaskuläre Abnormalitäten und pulmonale Komplikationen.1

Quellen:
1. Green McDonald, P., O’Connell, M. & Lutgendorf, S. K. Psychoneuroimmunology and cancer: A decade of discovery, paradigm shifts, and methodological innovations. Brain, Behavior, and Immunity 30, S1–S9 (2013).
2. Lillberg, K. et al. Stressful life events and risk of breast cancer in 10,808 women: a cohort study. Am. J. Epidemiol. 157, 415–423 (2003).
3. Kiecolt-Glaser, J. K. et al. Negative behavior during marital conflict is associated with immunological down-regulation. Psychosom Med 55, 395–409 (1993).
4. Price, M. A. et al. The role of psychosocial factors in the development of breast carcinoma: Part II. Life event stressors, social support, defense style, and emotional control and their interactions. Cancer 91, 686–697 (2001).
5. Antoni, M. H. Psychosocial intervention effects on adaptation, disease course and biobehavioral processes in cancer. Brain, Behavior, and Immunity 30, S88–S98 (2013).
6. Antoni, M. H. et al. The influence of bio-behavioural factors on tumour biology: pathways and mechanisms. Nature Reviews Cancer 6, 240–248 (2006).
7. Greer, S., Morris, T., Pettingale, K. W. & Haybittle, J. L. Psychological response to breast cancer and 15-year outcome. Lancet 335, 49–50 (1990).
8. Reiche, E. M. V., Nunes, S. O. V. & Morimoto, H. K. Stress, depression, the immune system, and cancer. Lancet Oncol. 5, 617–625 (2004).
9. Giese-Davis, J. et al. Decrease in Depression Symptoms Is Associated With Longer Survival in Patients With Metastatic Breast Cancer: A Secondary Analysis. JCO 29, 413–420 (2011).
10. Sephton, S. E., Koopman, C., Schaal, M., Thoresen, C. & Spiegel, D. Spiritual expression and immune status in women with metastatic breast cancer: an exploratory study. Breast J 7, 345–353 (2001).
11. McGregor, B. A. et al. Cognitive-behavioral stress management increases benefit finding and immune function among women with early-stage breast cancer. J Psychosom Res 56, 1–8 (2004).
12. Andersen, B. L. et al. Psychological, behavioral, and immune changes after a psychological intervention: a clinical trial. J. Clin. Oncol. 22, 3570–3580 (2004).
13. Andersen, B. L. et al. Psychologic intervention improves survival for breast cancer patients. Cancer 113, 3450–3458 (2008).
14. Fawzy, F. Malignant melanoma: effects of a brief, structured psychiatric intervention on survival and recurrence at 10-year follow-up. Archives of general psychiatry 60, (2003).