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Rezidive von Mantelzell-Lymphomen verhindern – Kennen Sie die neue ESMO-Leitlinie?

Eine neue Phase-III-Studie zeigt, dass eine Erhaltungstherapie mit Rituximab nach autologer Stammzell-Transplantation bei jungen Erwachsenen die Remissionsdauer und das Überleben verbessert.

Das Mantelzell-Lymphom (MCL) gilt bislang als unheilbar. Eine aggressive Therapie liefert zwar hohe Ansprechraten, doch das Nebenwirkungsprofil ist signifikant und Rezidive lassen oft nicht lange auf sich warten, wobei die Remissionsdauer mit jeder Salvage-Therapie sinkt.  

Die Ergebnisse einiger großer randomisierter Studien verändern den bisherigen Therapie-Standard. DGHO und ESMO empfehlen in den vor wenigen Monaten aktualisierten MCL-Leitlinien Rituximab-haltige Induktionsprotokolle sowie eine Erhaltungstherapie mit Rituximab.1,2

Insbesondere bei älteren Patienten und Rezidiven bestanden früher limitierte Therapieoptionen. Doch das European Mantle Cell Lymphoma Network stellte ein höheres Gesamtüberleben durch eine Erhaltungstherapie mit Rituximab nach R-CHOP bei älteren MCL-Patienten fest (4-Jahres-Überleben 87% versus 63% unter IFN-α; p = 0,005).3

Für jüngere Patienten mit Eignung für eine Stammzell-Transplantation wurde die Option einer solchen Erhaltungstherapie nun erstmals in einer prospektiven, randomisierten, unverblindeten Studie untersucht, die vor Kurzem im New England Journal of Medicine publiziert wurde.4

Rituximab nach Stammzelltransplantation verbessert ereignisfreies, progressionsfreies und Gesamtüberleben

Für diese Phase-III-Studie erhielten 299 MCL-Patienten zwischen 18-65 Jahren eine Induktion mit R-DHAP, Konditionierung mit R-BEAM (ohne Ganzkörperbestrahlung) und 257 davon eine autologe Stammzell-Transplantation. Die Patienten, die hierauf ansprachen, wurden anschließend randomisiert zu einer Rituximab-Erhaltungstherapie (375 mg pro m2 KÖF alle 2 Monate für 3 Jahre) oder nur Überwachung (jeweils 120 Patienten pro Kohorte). Primärer Endpunkt war das Ereignis-freie Überleben nach 4 Jahren (wobei ein Ereignis definiert war als Krankheitsprogress, Rezidiv, Tod, Allergie auf Rituximab oder schwere Infektion).

Die Studienergebnisse legen nahe, dass eine Erhaltungstherapie mit Rituximab bei transplantierten MCL-Patienten empfehlenswert ist (Evidenzgrad Ib).

Ob die Ergebnisse sich auch auf andere Chemotherapie-Regime übertragen lassen, ist noch unbekannt.

Die Zahlen für das Gesamtüberleben lassen den Nutzen einer Fortsetzung der Erhaltungstherapie für mehr als 3 Jahre allerdings fragwürdig erscheinen. Bei Patienten mit minimaler Resterkrankung (unter Nachweisgrenze) ist der Nutzen einer Erhaltungstherapie ebenfalls nicht gesichert.

Erhaltungstherapie mit Rituximab mit niedrigem Infektionsrisiko assoziiert

Die Häufigkeit lebensbedrohlicher Infektionen nach Transplantation unterschied sich nicht zwischen den Gruppen (je 4 Patienten). Häufigste toxische Nebenwirkung in der Rituximab-Kohorte war eine Neutropenie (n = 9).4

Kein absolut bestes Protokoll: Diskussion um Induktions- und Konditionierungsregime und Ganzkörper-Bestrahlung

Insgesamt ist es schwierig, Studien mit guter statistischer Power durchzuführen, da das MCL selten ist und sich die Behandlungsansätze von Zentrum zu Zentrum und abhängig von Alter und Risikoprofil der Patienten unterscheiden.5 Was in einer Studie gezeigt wurde, wird somit gerne gleich als Standard gesehen.

In der Diskussion der genannten neuesten Studie weisen die Autoren auf die Effektivität des Cytarabin-basierten Induktionsregimes ohne Anthrazykline oder alkylierende Substanzen hin (Gesamtansprechrate nach Induktion 89%, hohe Rate vollständiger Remissionen mit 77%).4 Zu Vorteilen des R-DHAP-Regimes gehören die einfachere Anwendung in der täglichen Praxis, kurze Dauer und niedrige Cytarabin-Dosis sowie keine kardiale Spät-Toxizität.

In Übereinstimmung mit anderen Studienergebnissen folgern die Autoren aus den vorliegenden Daten, dass die Ganzkörperbestrahlung einem Konditionierungsregime mit ausschließlicher Chemotherapie nicht überlegen ist, wenn ein effektives Schema zur Induktion eingesetzt wird.

Die Wahl des Platinsalzes wurde der gängigen Praxis des jeweiligen Zentrums überlassen. Aufgrund der Toxizität von Cisplatin plädieren die Autoren für eine prospektive Studie hierzu. Von 184 Patienten, die im ersten Zyklus Cisplatin erhielten, wurden 27 auf Carbo- und 38 auf Oxaliplatin umgesetzt. In die Gegenrichtung war es dagegen nur je 1 Patient, der von Carbo- auf Cisplatin bzw. von Oxali- zu Cisplatin wechselte.

Veranstaltungstipp für MCL-Patienten

Im Oktober 2017 fand in Darmstadt das 4. MCL-Forum statt. Dieses richtet sich an Patienten und soll helfen, mehr Sicherheit im Umgang mit der Erkrankung zu bekommen. Patienten können hier u.a. vorab Fragen einsenden, sodass Fachärzte, die während des Symposiums diverse Vorträge halten, sich speziell darauf einstellen können. "Was die Patienten besonders beschäftigt, sind die neuen Therapiemöglichkeiten", sagt einer der Referenten, Herr Dr. Desuki. Patienten äußerten auch wiederholt, dass dieses Forum die einzige Möglichkeit für sie sei, andere Patienten mit dieser seltenen Diagnose zu treffen, mit denen sie sich austauschen können. Weitere Veranstaltungen sind geplant, aber noch nicht terminiert.

Abkürzungen:

Referenzen:
1. Onkopedia Leitlinie Mantelzell-Lymphom aktualisiert — DGHO. Available at: https://www.dgho.de/informationen/nachrichten/2012/onkopedia-leitlinie-mantelzell-lymphom-aktualisiert (Accessed: 19th December 2017).
2. Dreyling, M. et al. Newly diagnosed and relapsed mantle cell lymphoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 25, iii83-iii92 (2014).
3. Kluin-Nelemans, H. C. et al. Treatment of older patients with mantle-cell lymphoma. N. Engl. J. Med. 367, 520–531 (2012).
4. Le Gouill, S. et al. Rituximab after Autologous Stem-Cell Transplantation in Mantle-Cell Lymphoma. N. Engl. J. Med. 377, 1250–1260 (2017).
5. Patients Against Lymphoma - Lymphomation.org. Available at: http://www.lymphomation.org/index.html (Accessed: 14th December 2017).