Seltener angiologischer Notfall in der Onkologie

Das Kapillarlecksyndrom ist eine sehr seltene, aber potenziell vital bedrohliche Erkrankung, die durch kapillare Hyperpermeabilität bis hin zum Schock gekennzeichnet ist. Es kann bei Krebspatienten auftreten und eine spezifische Therapie ist noch nicht etabliert.

Das Kapillarlecksyndrom ist eine sehr seltene, aber potenziell vital bedrohliche Erkrankung, die durch kapillare Hyperpermeabilität bis hin zum Schock gekennzeichnet ist. Es kann bei Krebspatienten auftreten und eine spezifische Therapie ist noch nicht etabliert.

Zum Einstieg folgender aktueller Fallbericht über ein Kapillarlecksyndrom als seltene Komplikation einer hämatologischen Neoplasie, die ein hervorragendes Ansprechen auf die Behandlung der hämatologischen Grunderkrankung zeigen kann:

Ein 64-jähriger Mann hatte eine mehrjährige Vorgeschichte einer B‑Zell Prolymphozytenleukämie (B‑PLL), die sich indolent verhielt und keine Therapie erfordert hatte. Fünf Jahre nach Diagnose entwickelte er eine Hypalbuminämie und ein massives Ödem der unteren Extremität, vereinbar mit einem systemischen Kapillarlecksyndrom (systemic capillary leak syndrome, SCLS). Der Patient erholte sich spontan, hatte aber in den folgenden 18 Monaten drei weitere, zunehmend schwere und langwierige Episoden. Es gab keinen identifizierbaren auslösenden Faktor für diese Episoden, aber seine periphere Lymphozytenzahl stieg langsam weiter an. Nach Beginn der Behandlung seiner PLL mit Chemoimmuntherapie kam es zu einer schnellen Auflösung des Restödems und einer Normalisierung des Serumalbumins. In den 14 Monaten seit Beginn der Therapie gegen die PLL hatte er keine weiteren SCLS-Schübe.1

Klassische Trias: Hypalbuminämie, Hämokonzentration und Hypotonie in Abwesenheit sekundärer Schockursachen

Die Pathophysiologie hinter den gestörten Regulationsprozessen der endothelialen Permeabilität ist derzeit noch nicht im Detail verstanden. Überzufällig häufig haben die betroffenen Patienten eine monoklonale Gammopathie unklarer Signifikanz (MGUS).

In einem Fallbericht aus der Zeitschrift "Der Internist" wird deutlich, wie lebensbedrohlich die Extravasation von Plasma und Plasmaproteinen in das Interstitium werden kann.2
Bei einer jungen Patientin (ohne maligne Grunderkrankung) kam es zu akuten SCLS-Schüben mit schwersten generalisierten Ödemen, verbunden mit einer massiven Hämokonzentration (Hämatokrit > 50%, Hämoglobin > 20 g/dl) und Hypalbuminämie. Nach den ersten beiden Episoden kam es zunächst zu einer vollständigen Rückbildung der Symptome.
Nach einem längeren symptomfreien Intervall erlitt die Patientin jedoch eine erneute Exazerbation, bei der im Gefolge schwerer Hypotonie und massiver Ödeme kritische Organischämien eintraten. Sie entwickelte trotz aller Therapiemaßnahmen unter anderem ein schweres Kompartmentsyndrom der unteren Extremität mit konsekutiver Rhabdomyolyse und verstarb an den Folgen des therapierefraktären Herz-Kreislauf-Versagens.

Ein SCLS, nach seinem Erstbeschreiber auch Clarkson-Syndrom genannt, kann, wie im eben geschilderten Fall, idiopathisch sein, aber auch durch andere potenzielle Faktoren verursacht werden, die im klinischen Umfeld auftreten, wie zum Beispiel Medikamente, Infektionen oder Operationen.

Kapillarlecksyndrom kann seltener, aber wichtiger Zwischenfall bei Krebspatienten sein

Ein systematisches Review wertete 62 Fallberichte eines Kapillarlecksyndroms in Verbindung mit Krebs oder krebsbezogenen Medikamenten aus.3
Das SCLS wurde in 43,6 % der Berichte mit der Neoplasie selbst, in 51,6% mit Krebsmedikamenten und in 4,8% mit einer Knochenmarktransplantation in Verbindung gebracht. Knapp die Hälfte der Betroffenen (46%) waren über 50 Jahre alt, aber 21% waren Kinder.
Die häufigsten assoziierten Malignome waren hämatologischer Natur (61,3%), wobei das Non-Hodgkin-Lymphom (22,7%) und das Multiple Myelom (12,9%) führend waren.
Unter den onkologischen Medikamenten war Granulozyten-Kolonie-stimulierender Faktor (G-CSF) das am häufigsten assoziierte Medikament (14,6%), gefolgt von Interleukin (IL)-2 (11,4%). Die meist berichteten Anzeichen waren Dyspnoe (27,4%), Ödeme (67,7%), Hypotonie (32,2%), Pleuraerguss (29,0%), Aszites (22,7%), Oligurie (22,7%) und Gewichtszunahme (21,0%).

In Anbetracht der Seltenheit des Kapillarlecksyndroms ist die Aufmerksamkeit des Arztes unerlässlich, um die hohe Morbidität und Mortalität zu reduzieren und rechtzeitige Maßnahmen einzuleiten.

Bislang oft unterschätzt und unterdiagnostiziert?

Die Evidenzlage zum SCLS, und insbesondere zu wirksamen Therapien, ist noch immer schwach. Für das Management der Erkrankung ist eine sorgfältige Überwachung des Volumenstatus unerlässlich.
In den 62 onkologischen Fallberichten kamen zur Behandlung des Kapillarlecksyndroms Steroide (59,7%), Volumenersatz (33,8%), Diuretika (24,2%), Inotropika (9,6%), Methylxanthine (12,8%), β2-Agonisten (4,8%) oder intravenöse Immunglobuline (3,2%) zum Einsatz. Sechzehn der 62 Patienten verstarben, der Tod konnte jedoch nur bei vier der 13 (30,8%) Patienten, bei denen die Todesursache dokumentiert war, direkt auf SCLS zurückgeführt werden. Die Fallzahl ist hier natürlich gering, aber nach Korrektur für andere Variablen gingen hämatologische Malignome zumindest in dieser Auswertung mit einem erhöhten Mortalitätsrisiko einher (Hazard Ratio = 8,820, 95% Konfidenzintervall 1,126-69,063, p = 0,038).3

Die Autoren des systematischen Reviews halten es für gut möglich, dass viele Kapillarlecksyndrome in der Vergangenheit aufgrund der unspezifischen Symptome übersehen und fehldiagnostiziert worden sind, zum Beispiel als septischer Schock, Anaphylaxie oder verschiedene Arten von Angioödemen, wie das Gleich-Syndrom (episodisches Angioödem mit Eosinophilie-Syndrom) oder das NERDS-Syndrom (nicht-episodisches Angioödem mit Knötchen, Eosinophilie, Rheuma, Dermatitis und Schwellung, englisch für "nodules, eosinophilia, rheumatism, dermatitis and swelling" syndrome).3

Referenzen:
1. Williams, R., El-Sharkawi, D. & Stewart, A. Systemic capillary leak syndrome: a rare but potentially life-threatening cause of protein loss and oedema in B cell prolymphocytic leukaemia. BMJ Case Reports CP 13, e237939 (2020).
2. Dasdelen, S. & Grebe, S.-O. [Idiopathic systemic capillary leak syndrome (Clarkson disease) : A rare cause of recurrent life-threatening edema]. Internist (Berl) 59, 725–735 (2018).
3. Shin, J. I. et al. Systemic Capillary Leak Syndrome (Clarkson Syndrome) in Cancer Patients: A Systematic Review. J Clin Med 7, (2018).

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