Spricht die Evidenz für oder gegen robotergestützte Bauch- und Beckeneingriffe?

Bringen roboterassistierte OP-Systeme wirklich einen klaren Vorteil? Nein, sagt eine recht ernüchternde aktuelle Metaanalyse.

Bringen roboterassistierte OP-Systeme wirklich einen klaren Vorteil? Nein, sagt eine recht ernüchternde aktuelle Metaanalyse.

Roboterassistierte Chirurgiesysteme wurden über die letzten 30 Jahre hinweg stark an Ärzte und Patienten vermarktet. Doch die Gemüter scheiden sich ein wenig an ihnen, wie auch aus dem regen Kommentarbereich eines aktuellen Artikels zum Thema spricht.1 Bei einigen Indikationen und Operateuren ernten sie Begeisterung, beispielsweise für Prostatektomien werden oft die gute dreidimensionale Ansicht, die Elimination jedweden Tremors und die Möglichkeit zum Einsatz eines begleitenden Gerätes zum Aufspüren tiefer Nerven gelobt.
Doch es gibt auch viele Operateure, die nach einiger Zeit wieder von dieser Technologie abgegangen sind, weil sie keinen Anhalt dafür sehen konnten, dass sie auf lange Sicht wirklich einen wesentlichen Vorteil bringt.  

Der Hersteller des da Vinci®-Operationssystems hat sein System immer mit offenen Eingriffen verglichen, nicht mit laparoskopischen. Im Rahmen einer kürzlich in der Zeitschrift "Annals of Internal Medicine" veröffentlichten systematischen Übersichtsarbeit wurde jede einzelne randomisierte kontrollierte Studie für Eingriffe im Bauch- und Beckenbereich, die den Großteil der Roboterchirurgie ausmachen, untersucht, hauptsächlich gynäkologische, gastrointestinale und urologische Eingriffe – und das Ergebnis ist ernüchternd.1,2

Roboterassistierte Plattformen: kein evidenter Nutzen, aber höhere Kosten und OP-Zeiten

Insgesamt wurden 50 Studien mit 4.898 Patienten berücksichtigt, 39 Studien berichteten die Komplikationsraten. Bei ein paar Studien schnitt der Roboter im Hinblick auf Komplikationen besser ab, bei manchen aber auch nicht. Die Mehrheit der Studien jedenfalls zeigte keinen Unterschied hinsichtlich der intraoperativen Komplikationen, den Konversionsraten und den Langzeitergebnissen. Insgesamt dauerte die roboterassistierte Chirurgie länger als die Laparoskopie und etwa genauso lange wie offene Eingriffe.
Chirurgen, die durchschnittlich schnell laparoskopisch operieren, sind also robotergestützt im Allgemeinen langsamer.

Neben den zeitintensiven präoperativen Vorbereitungen von Maschine und Raum darf die Belastung für die Patienten durch die längere Anästhesiezeit nicht vergessen werden. Auch die Anästhesiekosten sind höher und da eine vollständige neuromuskuläre Blockade bis zum OP-Ende aufrechterhalten werden muss, wird häufig der Einsatz expensiver Antagonisten in der Ausleitung nötig. 

"Derzeit gibt es keinen eindeutigen Vorteil der bestehenden Roboterplattformen, die kostspielig sind und die Operationsdauer verlängern. Mit Verfeinerung, Wettbewerb und Kostensenkung haben zukünftige Versionen das Potenzial, die klinischen Ergebnisse ohne die bestehenden Nachteile zu verbessern", schließen die Autoren des Reviews.

Ein Schritt vor, ein halber zurück?

Das ist eine sehr negative Bilanz für eine weit verbreitete und teure Technik, die seit ihrem Aufkommen in den 1980ern weltweit zunehmend eingesetzt wird.
Wenn die Autoren jede randomisierte Studie angeschaut und keinen eindeutigen Vorteil gefunden haben, nicht einmal in allen Studien für eine einzige Indikation, warum machen wir es dann? Wenn die OP-Zeit nicht besser und die Komplikationsraten nicht substanziell niedriger sind?

"Es stellt sich wirklich die Frage, wie diese kostspielige, invasive Marketingtaktik so weit verbreitet werden konnte. Und warum sind so viele Chirurgen so überzeugt davon, dass der Roboter das Beste ist?", fragt Prof. Vinay Prasad, Onkologe von der Universität Kaliforniens, San Francisco, in einem Kommentar für MedPage Today.1
Er weist auf etwas hin, was bereits von den Autoren des Reviews angemerkt wurde: in der publizierten Literatur zur Roboterchirurgie haben zwei Drittel der Autoren Vergütungen für Vorträge, Beratertätigkeiten oder andere Honorare erhalten. "Wir alle wissen, dass der da Vinci-Roboter vielen Menschen viel Geld einbringt. Der Hersteller des Roboters verdient damit eine Menge Geld. Die Kurse, die absolviert werden müssen, bevor man den Roboter benutzen kann, bringen ebenfalls Geld ein. Und der Roboter kann eine Marketingtaktik für Krankenhäuser sein, um mehr Kunden zu gewinnen", ergänzt Prasad.

Er erinnert sich, wie er vor Zeiten als Medizinstudent vom Nordwesten Indianas nach Chicago fuhr und auf dem Weg dorthin Werbetafeln für Roboterchirurgie sah. Wer würde keinen Roboter wollen? Warum sollte man sich einer Standardoperation unterziehen, wenn man eine roboterassistierte OP bekommen könnte? Und in der Tat haben viele Krankenhäuser dies als Marketing-Taktik eingesetzt, um Patienten anzulocken.

Es ist leicht, sich von der neuesten und teuersten medizinischen Technologie verführen zu lassen

Marketing und Industrie haben einen hohen Druck in die Richtung aufgebaut, dass derjenige, der solche Technologien nicht umfänglich aufgreift oder besonders schätzt, beinahe automatisch als gestrig oder nicht mit der Zeit gehend dasteht.
Prof. Prasads Beitrag erhält etliche Resonanz in diese Richtung. Ein guter Leserkommentar bringt das darunter liegende Problem auf den Punkt: "Eine alte Regel besagt, dass es schwierig ist, jemanden mit Fakten von etwas zu überzeugen, das seinen finanziellen Interessen zuwiderläuft. Oft ist es unmöglich, und der "Behandlungsstandard" wird eher die teuerste als die beste Behandlung sein." Traurig, wenn man bedenkt, welch große Probleme uns die Ausgaben der Gesundheitssysteme schon jetzt bereiten. Aber zu genau dieser Crux hat Prof. Prasad zwei lesenswerte Bücher geschrieben: Ending Medical Reversal (2015) und Malignant (2020).

Der Absatz neuer Technologien wird zuweilen regelrecht erzwungen, das gilt auch für roboterassistierte Chirurgiesysteme: "Die Hersteller stellen keine Teile mehr für die früheren Geräte her, was dazu führt, dass die Krankenhäuser weitere 1–1,5 Mio. für ein neues Gerät plus Wartungsverträge investieren müssen", gibt ein weiterer Leserkommentar zu bedenken.1

Selbst ein anfänglicher Befürworter meldet sich unter dem Beitrag zu Wort: "Ich war ein früher Anwender der Robotertechnologie in der Allgemeinchirurgie. Nach einer ehrlichen Bestandsaufnahme dessen, was wir taten, habe ich 2011 damit aufgehört. Wir haben routinemäßige, etablierte Operationen wie die laparoskopische Cholezystektomie und Hernien genommen und sie schwieriger, länger und teurer gemacht. Da Vinci hat mich niedergemacht, als ich mich abgewendet habe. Ich erkannte, dass die einzigen Vorteile der Robotik in der Allgemeinchirurgie dem Chirurgen und dem Krankenhaus zugute kommen."1

Referenzen:
1. Do ‘Robots’ Offer Any Clear Surgical Advantage? https://www.medpagetoday.com/opinion/vinay-prasad/93333 (2021).
2. Dhanani, N. H. et al. The Evidence Behind Robot-Assisted Abdominopelvic Surgery. Ann Intern Med 174, 1110–1117 (2021).

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