Verschaffen wir uns erst einmal einen Überblick darüber, was die letzten Monate im Ophthalmologie-Blog passiert ist: Mitte des Sommers haben wir uns intensiv mit den Ursachen, den Risikofaktoren, den Messmethoden sowie der Therapie des Neovaskularisationsglaukoms auseinandergesetzt. Der Herbst widmet sich weiterhin der Hornhaut.
Im letzten Beitrag haben wir unterschiedliche innovative Operationsmethoden der DMEK kennengelernt. Thema war die Implantation eines dreifach gefalteten Transplantats, der Vergleich der inversen manuellen Dissektion mit der kombinierten manuell lamellierenden und Hydrodissektionstechnik sowie die Samba-Technik. Die DMEK bedarf einer/eines erfahrenen Ophthalmochirurgin/en. Die erwähnten Techniken zielen daher darauf aus, mit Komplikationen souverän umgehen zu lernen und die Operation einfacher und sicherer für die/den junge/n angehende/n Chirurgin/en zu gestalten.
Mittlerweile sind die Endotheltransplantationen (DMEK und DSAEK) zum therapeutischen Goldstandard bei kornealen endothelialen Dysfunktionen geworden und haben damit bisherige Operationsmethoden wie die perforierende Keratoplastik von ihrem Spitzenplatz verdrängt.
Doch wie schneidet die DMEK im Vergleich zur bisher angewandten DSAEK ab? Dieser Frage haben sich diverse Forschungsgruppen gewidmet. Ganz frisch auf dem Wissenschaftsmarkt ist ein systematischer Review von Cochrane vom Juni 2018. Ziel des Reviews war es die Effektivität und Sicherheit der verschiedenen Endotheltransplantationsmethoden miteinander zu vergleichen. Die in die Studien eingeschlossenen Patienten hatten eine Visusminderung bei Fuchs'scher Endotheldystrophie oder bei pseudophaker bullöser Keratopathie erlitten.1
Die Forschungsgruppe sammelte Daten (Vergleichsstudien DMEK versus DSAEK) aus dem "Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL)", aus "MEDLINE Ovid", aus "Embase Ovid", aus "LILACS BIREME", aus dem "ISRCTN"-Register, aus ClinicalTrials.gov und aus der World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry-Plattform zusammen.1
Die Auswertung von insgesamt 4 nicht randomisierten Studien lieferte hinsichtlich der Verbesserung der Sehschärfe ein eindeutiges Ergebnis. Die Studienteilnehmer hatten an ihrem ersten Auge eine DSAEK und an ihrem zweiten Auge eine DMEK erhalten. Im Vergleich zum DSAEK-Auge zeigte sich am DMEK-Auge nach 1 Jahr eine signifikant verbesserte Sehschärfe. Hinsichtlich der Endothelzelldichte zeigte sich in zwei der vier Studien kein Unterschied zwischen dem DMEK- und dem DSAEK-Auge. In den anderen zwei Studien schnitt das DMEK-Auge besser als das DSAEK-Auge ab. In keinem der 144 Augen zeigte sich nach Endotheltransplantation ein Transplantatversagen. Lediglich ein Auge zeigte eine Abstoßungsreaktion. Wesentlich häufiger kam es zur Transplantatdislokation. Hier waren es vor allem die DMEK-Augen. Bei den DSAEK-Augen erlitt nur 1-2 Augen pro 100 Augen eine Transplantatdislokation.1
Eine Metaanalyse aus dem Sommer 2017 bestätigt die Überlegenheit der DMEK gegenüber den anderen Verfahren. Durch eine elektronische Datensuche auf MEDLINE und CENTRAL konnten in einer Metaanalyse alle Studien, die die DMEK mit der DSAEK bei Fuchs'scher Endotheldytrophie vergleichen bis August 2017 gesammelt werden. Der Sinn dahinter war, die Effizienz und das Sicherheitsprofil beider Methoden miteinander zu vergleichen. Postoperativ wurde am 3., 6. und 12. Monat die bestkorrigierte Sehschärfe zwischen der DMEK- und der DSAEK-Gruppe verglichen. Weitere wichtige Aspekte waren die Transplantatabstoßungsrate, die Rebubbling-Rate und die Anzahl der Patienten mit einem Transplantatversagen. Auch die Endothelzelldichte und die Patientenzufriedenheit fanden beim Vergleich Beachtung. Insgesamt wurden 10 retrospektive Studien in die Metaanalyse eingeschlossen (947 Augen).
Es zeigte sich ein Vorteil der DMEK hinsichtlich der bestkorrigierten Sehschärfe gegenüber der DSAEK. Nach 1 Jahr war die Sehschärfe der DMEK-Gruppe mit 0,16 logMAR signifikant besser als die der DSAEK-Gruppe mit 0,3 logMAR. Auch hatte die DMEK-Gruppe eine geringere Abstoßungsrate. Im Vergleich zur DSAEK-Gruppe benötigten die Patienten der DMEK-Gruppe häufiger ein Rebubbling. Bei der DMEK kam es öfter zu einem primären Transplantatversagen als bei der DSAEK. Hinsichtlich der postoperativen Endothelzelldichte schnitt die DMEK jedoch besser ab als die DSAEK. Im statistischen Vergleich zeigte sich kein Unterschied in den beiden zuletzt genannten Punkten. Generell waren die Patienten nach DMEK zufriedener als nach DSAEK.2
Eine etwas ältere Studie vergleicht ebenfalls die DMEK mit der DSAEK. Sie zeigt auf, dass die 2 Nachteile der DSAEK gegenüber der DMEK folgende sind: eine suboptimale postoperative Sehschärfe und eine Abnahme der Endothelzelldichte in der frühen postoperativen Phase. Mit der DMEK erreicht der erfahrene Operateur postoperativ schneller deutlich bessere Visusergebnisse. Doch das ist auch der Knackpunkt des Ganzen: Die DMEK benötigt einen erfahrenen Operateur!3
Nächstes Mal befassen wir uns wieder mit der Retina und lernen die Phase-III-Studien HAWK- und HARRIER-Studien zu dem Wirkstoff Brolucizumab kennen. Brolucizumab soll Anwendung bei der Therapie der neovaskulären altersbedingten Makuladegeneration im 12-Wochen-Intervall finden.
Referenzen:
1. Stuart A. J. et al. (2018). Descemet's membrane endothelial keratoplasty (DMEK) versus Descemet's stripping automated endothelial keratoplasty (DSAEK) for corneal endothelial failure. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Jun 25;6:CD012097.
2. Marques R. E. et al. (2018). DMEK versus DSAEK for Fuchs' endothelial dystrophy: A meta-analysis. Eur J Ophthalmol. 2018 Apr 1:1120672118757431.
3. Dapena I. et al. (2009). Endothelial keratoplasty: DSEK/DSAEK or DMEK--the thinner the better? Curr Opin Ophthalmol. 2009 Jul;20(4):299-307.