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DMEK: voller Erfolg trotz schlechter Aussichten

Der heutige Beitrag befasst sich mit den unterschiedlichen innovativen Operationsmethoden der DMEK. Im ersten Teil erfahren wir mehr über die Implantation eines dreifach gefalteten Transplantats mit/ohne Phakoemulsifikation. Der Vergleich der inversen manuellen Dissektion mit der kombinierten manuell lamellierenden und Hydrodissektionstechnik stammt von einer deutschen Forschungsgruppe. Die Samba-Technik hat ebenfalls unser Interesse geweckt und gelangt zum Schluss in den Fokus.

Im Juli haben wir uns intensiv mit prädisponierenden Erkrankungen für das Neovaskularisationsglaukom, seiner Diagnostik und meist frustranen Therapie auseinandergesetzt. Diesen Sommer wurden einige interessante wissenschaftliche Artikel zur DMEK veröffentlicht. Wir haben gelernt, dass bei Augen mit einer kurzen Achsenlänge und einer flachen Vorderkammer Viskoelastika als "dritte Hand" des Operateurs während der DMEK Gold wert sind.

Dreifach gefaltetes Transplantat mit dem Endothel auf der Innenseite

Die erste wissenschaftliche Studie, mit der wir uns heute befassen, stammt aus Italien und wurde erst kürzlich diesen Juni veröffentlicht. Die DMEK führt, wenn sie korrekt durchgeführt wird, zu fabelhaften postoperativen Ergebnissen. Nur wenige Ophthalmochirurgen beherrschen sie. Es verwundert also auch nicht, dass verschiedene Forschungsgruppen durch neue Methoden versuchen, ihre Durchführung/Teaching zu vereinfachen und sicherer zu machen. Die Forschungsgruppe hatte sich zum Ziel gesetzt, die Komplikationen des DMEK-Eingriffs prospektiv genauer zu erforschen und ließ sich daher durch die Hornhautbank ein dreifach gefaltetes Transplantat mit einem innenseitig gelegenen Endothel zur Verfügung stellen. Insgesamt wurden 46 Augen von 41 Patienten mit Fuchs-Endotheldystrophie +/- Katarakt mit dieser Methode operiert. Die Transplantate (Durchmesser 8,25 mm) wurden mit der SCUBA-Technik präpariert, dreifach gefaltet und in eine IOL-Kartusche mit einer 2,2 mm großen Öffnung eingebracht. Anschließend erfolgte die DMEK mit (31 Patienten) oder ohne (15 Patienten) Phakoemulsifikation mit bimanueller Pull-Through-Technik. Die Präparationsdauer lag bei 17-36 Minuten und die Operationen konnten wie gewünscht durchgeführt werden.1

Optimale postoperative Visusergebnisse nach nur 3 Monaten

Postoperativ kam es bei 9 von 46 Augen zu einer Ablösung des Transplantats, die jedoch durch Rebubbling wieder angebracht werden konnte. Bei einem Auge kam es zu einem therapierefraktären Glaukom. Bei 35 von 40 Augen konnte nach 3 Monaten eine Sehschärfe von 20/25 gemessen werden. Nach 6 Monaten konnte ein Endothelzellverlust von 29.5% ± 14.8% erhoben werden. Die Forschungsgruppe schloss hieraus, dass die Methode nicht nur zeitsparend war, sondern auch kosteneffektiv ohne das Operationsergebnis negativ zu beeinflussen. Alles in allem also ein voller Erfolg trotz schlechten Startbedingungen.1

Die kombinierte manuell lamellierende und Hydrodissektionstechnik vs. inverse manuelle Dissektion

Im Jahr 2017 wurde im Ophthalmologen ein Artikel zur kombinierten manuell lamellierenden und Hydrodissektionstechnik publiziert. Diese operative Technik soll vor allem jungen Operateuren dabei helfen, die Descemet-Lamelle schonend zu entfernen. Erforscht wurde die Technik an insgesamt 60 Spenderhornhäuten, die sich nicht zu einer Transplantation eigneten. Die Forschungsgruppe verglich die oben genannte Methode mit der inversen manuellen Dissektion. Anschließend wurden die Transplantate auf Endothelzellverlust und Einrisse der Descemet hin untersucht. Die kombinierte manuell lamellierende und Hydrodissektionstechnik schnitt insgesamt besser ab als die manuelle Dissektion. Zu größeren Läsionen kam es bei der kombinierten Methode in nur 4,5 % der Fälle. Bei der manuellen Dissektion hingegen waren es 25%. Hinsichtlich der Endothelzellschädigung (5-6%) unterschieden sich die Operationstechniken kaum.2

Samba macht das Leben einfacher

Zu guter Letzt kommen wir noch zur Samba-Technik. In einer retrospektiven brasilianischen Studie wurden insgesamt 26 Augen mit Fuchs'scher Endotheldystrophie oder bullöser Keratopathie mit der neuen SAMBA-Technik operativ versorgt. Die Samba-Technik stellt eine vereinfachte operative Durchführung der DMEK dar. Der Vorteil dieser Technik ist eine einfachere Handhabung beim Entfalten des Transplantats (Endothel auf der Innenseite) in der Vorderkammer des Empfängers.3

Unter 10% benötigen ein Rebubbling

Nur 7,7% der Patienten benötigten ein Rebubbling aufgrund einer partiellen Lösung des Transplantats. Bei keinem der Patienten kam es zu einem Pupillarblock oder einem Transplantatversagen. Insgesamt 82,6% der Patienten erreichten postoperativ bereits nach einem Monat eine Sehschärfe von über 20/30. Die SAMBA-Technik geht mit einer schnellen und erfolgreichen Visuserholung einher. Gleichzeitig stellt sie eine sichere Methode mit niedriger Rebubbling-Rate dar. Vor allem für frische Operateure besitzt diese Technik eine steile Lernkurve.3

Wie wird die SAMBA-Technik korrekt durchgeführt?

Zuerst wird bei 10 bis 12 Uhr eine 2,75 mm große Clear-Cornea-Inzision gesetzt. Die Sideports befinden sich bei 11, 1 und 8 Uhr am rechten und bei 11, 1 und 4 Uhr am linken Auge. Wichtig ist es natürlich auch, die periphere inferiore Iridektomie nicht zu vergessen, um bei der folgenden Luftfüllung keinen Pupillarblock auszulösen. Beim Empfänger erfolgt die Descemetorhexis mit einem inversen Sinskey-Haken unter Luftfüllung. Anschließend ist die Inspektion nach Descemet-Resten für die korrekte Durchführung der Operation erforderlich.3

Nach Kontrolle des "Moutsouris-Zeichen" kann das "Tapping" beginnen

Das Transplantat wird mittels modifzierten IOL-Inserter durch die Hauptinzision in die Vorderkammer eingebracht. Die korrekte Position des Transplantats wird mit dem Operationsmikroskop (Moutsouris-Zeichen) bestätigt. Das Transplantat wird zentriert und durch vorsichtige Bewegungen entfaltet. Durch indirekte Manipulation ("Tapping") an der Transplantatrolle kann diese korrekt entfaltet und in die richtige Position gebracht werden. Liegt eine "doppelte Rolle" vor, so wird durch vorsichtiges "Tapping" zwischen den Rollen eine Entfaltung erreicht.3

Wie unterscheidet sich die SAMBA-Technik von der No-Touch-Technik?

Im Unterschied zu der SAMBA-Technik wird bei der No-Touch-DMEK-Methode nach NIIOS zur Entfaltung des Transplantats eine Luftblase zwischen die Rollen aufgebracht. Bei der DMEK-Methode nach NIIOS wird mittels einer Kanüle die Außenseite des Transplantats so manipuliert, dass sich die Luftblase zur Entfaltung des Transplantats hin und her bewegen lässt. Dies wird auch als "Dapena-Manöver" bezeichnet. Beim "Dirisamer-Manöver" werden statt einer zwei Kanülen verwendet.3

Wie geht man bei einer partiell entfalteten Rolle vor?

Liegt bei der SAMBA-Technik eine einzelne, partiell entfaltete Rolle vor, so wird eine Entfaltung durch vorsichtiges "Tapping" im entfalteten Bereich der Rolle erreicht. In einigen Fällen kann eine zweite Kanüle verwendet werden, um die Vorderkammertiefe zu minimieren und die Entfaltung zu erleichtern. Um das Transplantat zu rotieren und zu bewegen, wird in der Peripherie des Transplantats ein schnelles "Tapping" durchgeführt. Die Manipulation am Transplantat erfolgt in den meisten Fällen indirekt ohne die Hilfe einer Luftblase oder Flüssigkeitsfüllung der Vorderkammer. Nachdem das Transplantat mittels SAMBA-Technik in der Vorderkammer zentriert werden kann, erfolgt die Injektion einer Luftblase, um die Position des Transplantats zu stabilisieren.3

Im nächsten Beitrag lernen wir eine erst kürzlich veröffentlichte Studie kennen, die die DSAEK mit der DMEK vergleicht. Es bleibt spannend!

Referenzen:
1. Busin M. et al. (2018).Clinical Outcomes of Preloaded Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty Grafts With Endothelium Tri-Folded Inwards. Am J Ophthalmol. 2018 Jun 27;193:106-113.
2. Rieck P. W. (2017). Eine neue Technik zur Optimierung der Spenderpräparation bei der DMEK. Der Ophthalmologe. August 2017, Volume 114, Issue 8, pp 728–733.
3. Pereira N. C. et al. (2018). Descemet's membrane endothelial keratoplasty with a simplified technique and low complication rate: the samba technique. Arq Bras Oftalmol. 2018 Apr;81(2):130-136.