Myopie und Glaukom: Welche Faktoren spielen bei der Beurteilung des Nervenfaserrandsaums eine Rolle?

Schon seit über 100 Jahren wird ein möglicher Zusammenhang zwischen der Myopie und dem Glaukom erforscht. Der Einfluss der Myopie auf die Entstehung eines Glaukoms wird seit jeher kontrovers diskutiert.

Schon seit über 100 Jahren wird ein möglicher Zusammenhang zwischen der Myopie und dem Glaukom erforscht. Der Einfluss der Myopie auf die Entstehung eines Glaukoms wird seit jeher kontrovers diskutiert. Je nach Studienlage gilt die Myopie im Hinblick auf ein Glaukom als protektiver oder als Risikofaktor.1-8 Die Prävalenz der Myopie hat in den letzten 30 Jahren stetig zugenommen. Schätzungen zufolge könnte die Myopieprävalenz für das Jahr 2050 - global betrachtet - 50% betragen.9 Die Odds Ratio für die Entwicklung eines Glaukoms liegt bei einer geringen Myopie bei 1,77. Bei einer Myopia magna hingegen beträgt diese bereits 2,46. Zu diesem Ergebnis kam eine Metaanalyse von insgesamt 11 epidemiologischen Studien zur Myopie und zum Glaukom.10 Bei einer geringen Myopie gestaltet sich die Glaukomdiagnostik ähnlich wie bei emmetropen Augen. Bei hoher Myopie hingegen gibt es einige anatomische Besonderheiten, die die Diagnose eines Glaukoms erschweren können. Die sichere Diagnosestellung eines Glaukoms bei hochmyopen Patientinnen und Patienten stellt viele Augenärztinnen und Augenärzte vor eine Herausforderung. Gründe für eine erschwerte Diagnosestellung können u. a. die bei Myopie häufig vorkommende peripapilläre Atrophie und das Vorliegen eines tilted disc sein. Diese beiden anatomischen Besonderheiten erschweren im Rahmen einer Untersuchung mittels optischer Kohärenztomographie die verlässliche Festlegung des neuroretinalen Randsaums und der Papillenexkavation. Ein weiterer Punkt ist das Fehlen einer auf myope Augen angepassten Referenzdatenbank. Die in vielen ophthalmologischen Zentren angewandten Untersuchungen des Sehnervens mittels optischer Kohärenztomographie bedienen sich einer normativen Datenbank, die nicht speziell auf myope Augen angepasst ist. Der Verlauf der Sehnervenfasern im myopen Auge kann jedoch durch die temporale Konvergenz von Sehnervenfasern im Bereich der infero- und superotemporalen Nervenfaserbündel zu falsch positiven Ergebnissen im Rahmen einer Glaukomdiagnostik führen. Im heutigen Beitrag lernen wir einige Besonderheiten der Glaukomdiagnostik bei Myopie kennen und erfahren, wie weit der ophthalmologische Forschungsstand auf diesem Gebiet ist.

Anatomische Besonderheiten bei Myopia magna

Zu allererst muss man sich bewusst machen, welche Auswirkungen die höhere Myopie auf die anatomischen Strukturen des Auges hat. Die Elongation und Umformung des Bulbus und die damit verbundene Veränderung von einwirkenden Scherkräften, sowie die Dehnung vaskulärer Strukturen kann genau wie das Glaukom in einer Reduktion der Sehnervenfasern resultieren. Wichtig ist es, unterscheiden zu können, um welche Art von Sehnervenfaserschädigung es sich handelt. Die Situation ist äußerst komplex und so manche Augenärztin bzw. so mancher Augenarzt hat sich bestimmt schon die Zähne an dieser Thematik ausgebissen. Bei einem Offenwinkelglaukom bei Myopia magna können sich die Augeninnendruckwerte im Normbereich bewegen. Je dünner die Netzhautschichten bei Myopia magna sind, desto geringer ist jedoch auch deren Lichtempfindlichkeit. Dies hat Auswirkungen auf perimetrische Untersuchungen.11 Auch ist es schwer -bei Vorliegen von Bereichen mit Netzhautatrophie- dezente perimetrische eindeutig einem Glaukom zuzusprechen.

Fragen über Fragen

Wie gehen wir nun vor, wenn wir eine/n myope/n oder sogar hochmyope/n Patientin/in mit folgendem Befund vor uns auf dem Patientenstuhl sitzen haben: Es zeigen sich normotensive Augeninnendruckwerte, eine scheinbar reduzierte Nervenfaserschicht im Papillen-OCT -unter Verwendung der mit dem OCT-Programm mitgelierten normativen Datenbank- ohne jegliche perimetrische Defekte? Die meisten von uns würden die Patientin bzw. den Patienten zur Verlaufskontrolle wiedereinbestellen und zwischenzeitlich ein Tagesdruckprofil anfertigen lassen. Ein Ausschluss einer nächtlichen Hypotonie sowie anderer vaskulärer Ursachen einer Minderperfusion des Sehnervens wären ebenfalls sinnvoll. Was machen wir, wenn sich eine Progression der Sehnervenschädigung zeigt? Wie unterscheiden wir sicher zwischen einem Glaukom bei Myopie und einer Schädigung durch die Scherkräfte bei Myopie? Ein Versuch, diese Frage korrekt zu beantworten, setzt die Kenntnis einer Vielzahl ophthalmologischer Studien voraus. Einige lernen wir im heutigen und in den kommenden Beiträgen kennen. Bei manchen älteren epidemiologischen Studien wirft sich die Frage auf, ob wir es wirklich mit einem Glaukom bei Myopie zu tun haben oder es sich um ein falsch positives Ergebnis aufgrund mangelnder diagnostischer Möglichkeiten handeln könnte.

Der Refraktionsfehler hat bei der Glaukomdiagnostik ein entscheidendes Wörtchen mitzusprechen

Was wir aktuell wissen, ist dass der Verlauf der Sehnervenfasern im myopen Auge zu falsch positiven Ergebnissen im Rahmen einer Glaukomdiagnostik führen kann. Die temporale Konvergenz von Sehnervenfaser vollzieht sich bei Myopie im Bereich der infero- und superotemporalen Nervenfaserbündel. Diese Konvergenz korreliert positiv mit zunehmender Myopie. Zu diesem Ergebnis kam eine chinesische Forschungsgruppe im Jahr 2012, nachdem sie den Optikus von 103 gesunden myopen Personen (insgesamt 193 Augen) mittels SD-OCT (spectral-domain optical coherence tomography) untersucht hatte. Die Myopie dieser Personen lag bei Werten zwischen -0,5 bis 12,5 Dioptrien. Im Durchschnitt betrug die Kurzsichtigkeit -5,44 ± 2,15 Dioptrien. Die Axiallänge war durchschnittlich 25.85 ± 0.99 mm lang gewesen. Perimetrische Defekte lagen bei keiner/keinem der Studienteilnehmer/innen vor. Die Forschungsgruppe fand heraus, dass mit steigender Dioptrienzahl der sphärischen Aberration der Neigungswinkel der retinalen Nervenfaserschicht um rund 2,6° zunimmt. Mit jedem Millimeter an Axiallängenzunahme hingegen nimmt der Neigungswinkel der retinalen Nervenfaserschicht um rund 3,3° ab. Je kleiner dieser Neigungswinkel wird, desto größer wird die als abnorm detektierte Fläche in der farbcodierten Dickenkarte. Der Refraktionsfehler der Patientinnen und Patienten beeinflusst damit maßgeblich die retinale Nervenfaserschichtdicke.12-18

Die ophthalmologische Diagnostik benötigt dringend eine auf myope Augen angepasste Referenzdatenbank

Vergleicht man myope mit hyperopen Augen, so fällt auf, dass bei Vorliegen einer Kurzsichtigkeit die retinalen Nervenfaserschichten signifikant dünner sind als bei Weitsichtigkeit der Fall ist. Interessanterweise konnte ab einer Myopie von -6 Dioptrien eine dezente Zunahme der RNF-Schicht im nasalen Bereich beobachtet werden. Es wird empfohlen bei einer Myopie ab -12 Dioptrien Kontaktlinsen bei der OCT-Untersuchung zu tragen, um die Abbildungsqualität zu verbessern. Die Anwendung des Glaukom Modul Premium Edition der Firma Heidelberg Engineering ermöglicht es, vor jeder Messung einige individuelle ophthalmologische Parameter einzugeben. Mit Hilfe des Anatomischen Postionierungssystems ist die Anfertigung individueller, anatomischer Karten möglich. Dies allein reicht jedoch nicht, um die retinale Nervenfaserschicht bei myopen Augen sicher beurteilen zu können. Die Forschungsgruppe um Biswas S. konnte zeigen, dass die Verwendung einer speziellen, auf myope Auge angepassten normativen Datenbank deutlich spezifischerer und sensitiverer Ergebnisse bei der Glaukomdiagnostik myoper Patientinnen und Patienten erbringt.19

Aktuell sind auf myope Augen angepassten normativen Datenbanken noch nicht erhältlich. Dies könnte sich jedoch in den kommenden Jahren ändern.

Referenzen:
1. Chihara E. et al. (19979. Severe myopia as a risk factor for progressive visual field loss in primary open-angle glaucoma. Ophthalmologica 1997; 211:66–71.
2. Perdicchi A. et al. (2007). Visual field damage and progression in glaucomatous myopic eyes. Eur J Ophthalmol 2007; 17:534–537.
3. Lee Y. A. et al. (2008). Association between high myopia and progression of visual field loss in primary open-angle glaucoma. J Formos Med Assoc 2008; 107:952–957.
4. Sakata R. et al. (2013). Contributing factors for progression of visual field loss in normal-tension glaucoma patients with medical treatment. J Glaucoma 2013; 22:250–254.
5. VanVeldhuisen P. et al. (2000). The AGIS Investigators. The advanced glaucoma intervention study (AGIS): 7. the relationship between control of intraocular pressure and visual field deterioration. Am J Ophthalmol 2000; 130:429–440.
6. Doshi A. et al. (2007). Nonprogressive glaucomatous cupping and visual field abnormalities in young Chinese males. Ophthalmology 2007; 114:472–479.
7. Sohn S. W. et al. (2010). Influence of the extent of myopia on the progression of normal-tension glaucoma. Am J Ophthalmol 2010; 149:831–838.
8. Araie M. et al. (2012). Risk factors for progression of normal-tension glaucoma under beta-blocker monotherapy. Acta Ophthalmol 2012; 90:e337–e343.
9. Lee J. Y. et al. (2015). Effect of myopia on the progression of primary open-angle glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci 2015; 56:1775–1781.
10. Jost B. J. et al. (2019). Epidemiologie und Anatomie der Myopie. Der Ophthalmologe > Ausgabe 6/2019.
11. Sharif N. M. et al. (2018). Structure versus function in high myopia using optical coherence tomography and automated perimetry. Clinical and experimental Optometry. Clin Exp Optom 2019; 102: 335–340.
12. Marcus M. W. et al. (2011). Myopia as a risk factor for open-angle glaucoma: a systemic review and meta-analysis. Ophthalmology 2011.
13. Leung C. K. et al (2012). Retinal nerve fiber layer imaging with spectral-domain optical coherence tomography: interpreting the RNFL maps in healthy myopic eyes. Invest Ophthalmol Vis Sci 53:7194–7200.
14. Budenz, D.L., et al., Determinants of normal retinal nerve fiber layer thickness measured by Stratus OCT. Ophthalmology, 2007. 114(6): p. 1046-52.
15. Bendschneider, D., et al., Retinal nerve fiber layer thickness in normals measured by spectral domain OCT. J Glaucoma, 2010. 19(7): p. 475-82.
16. Sowmya, V., V.R. Venkataramanan, and V. Prasad, Effect of Refractive Status and Axial Length on Peripapillary Retinal Nerve Fibre Layer Thickness: An Analysis Using 3D OCT. J Clin Diagn Res, 2015. 9(9): p. NC01-4.
17. Budenz, D.L., et al., Determinants of normal retinal nerve fiber layer thickness measured by Stratus OCT. Ophthalmology, 2007. 114(6): p. 1046-52.
18. Bendschneider, D., et al., Retinal nerve fiber layer thickness in normals measured by spectral domain OCT. J Glaucoma, 2010. 19(7): p. 475-82.
19. Biswas S. et al. (2016). Evaluation of a myopic normative database for analysis of retinal nerve fiber layer thickness. JAMA Ophthalmol 134(9):1032–1039.

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