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elusive diagnosis : Pallor, Fatigue, zunehmende Anämie und Makrozytose

...ohne Blasten im peripheren Blutbild. Mit stark erhöhtem Vitamin-B12 und hohen Entzündungszeichen.

Wer hat kann diff.diagnostisch weiterhelfen?

In diesem Fall kam ich mit meinem Latein nicht weiter...

Der Fall: am 7.1.10 kommt ein Mitte70jähriger Mann zu mir und klagt sich krank und fiebrig zu fühlen. In oraler Messung sei auch mal 38,1°C gemessen worden. Er fühle sich -insbesondere morgens- dysthym, depressiv würde er auch bejahen. Und er hat Wortfindungsstörungen bemerkt: "ich spreche in Anakoluthen!".

In der Tat ist das Gespräch mit ihm verlangsamt und er sieht total blaß aus. Der Appetit sei zurückgegangen und das Körpergewicht 5-7kg in 4-6 Monaten runtergegangen. Der Stuhlgang sei normal braun. Er habe keine Schmerzen, insbesondere keine KnochenSzn., seit 3-4 Wochen trinke er gar keinen Alcohol mehr, davor war es reichlich: 2-4 Liter Bier am Abend, sagt er. An diesem Tag untersuche ich nur kurz: RR 145/85, P ca 70, einige ES-Pausen. Kein Fieber, kein Husten, ein Termin für BE und "Status" und Ekg wird vereinbart.

Das Labor ergibt: sehr hohe BSG, CRP, Linksverschiebung bei normaler Leukozytenzahl, GGT leicht erhöht, Transam. normal, Vit.B12 sehr stark erhöht (Pt negiert Vit.Injektionen als Substitution), TSH und Calcium sind oB, Albumin ganz leicht erniedrigt, Urinstixe normal (S5 und Micral).

Status: AZ verlangsamt,kognitiv ein bisschen "daneben" (nach Aufforderung sich mal hinzulegen, legt sich Pt auf den Fussboden eben der Ptn.liege!) Pallor, 179,5cm, 80kg, BMI 24.8, keine Struma, warme Akren. Fauces: ZP 2x, blasse SH,keine Blutungen, Carotiden ohne Bruit, RR re 180/100, li 180/105, Puls normalschnell, reglm, einige ES-pausen. COR: normale HT, kein path Geräusch, JVP nicht erhöht, PULMO: VA ohne NG, sonorer KS symmetrisch. Dorsal am Rücken ein Hauthämatom (ca 8cm "blauer Fleck", Pt gibt kürzlichen Sturz in der Häuslichkeit an). KeiN Druck-Sz. auf Rippenbogen, die Oberschenkel oder Schienbeine.ABDO: weich, leber und epigastrium oB. tastbar(kein Sz.), reizlose AEnarbe, kein Bruit, leise DG. BEINE: keine Ödeme, FP bis auf die t.p. gut tastbar, keine Varicose. PSR bds ++ auslösbar, REKTAL: oB, Prostata klein und weich. GENITAL oB., HAUT: mögliche aktin. Keratosen auf dem kahlen Kopf, sonst keine path. Zeichen.

EKG: SR, 67/min,keine HRST, Z.n. altem VW-myokardverlust (früherer VWI ist bekannt), keine akuten ERBS.#

SONO Abdomen (zur Focussuche:) nennenswert ist eine auf 13.5cm vergrössterte Gallenblase, die aber normalwandig und konkrementfrei ist, und auch nicht dolent ist. Die Leber normgross, vielleicht etwas keilförmige Ränder aber keine steatotischen Zeichen sonst. Aorta unauff., Nieren auch, Pankreas und Milz nicht ausreichend gut darstellbar.

CT-Abdomen (da Sono nicht alles zeigte): GB vergrössert, keine Steine, keine G.stauung, ansonsten unauffällig (Pankreas, Milz).

Wg der sehr hohen BSG wurde auch Rö. lange Röhrenknochen beauftragt, aber im Rö-Institut leider so nicht durchgeführt (überlesen..., that´s life) dafür CT Cranium gemacht und das verlangte Rö-Thx: cranium altersnormal, keine Zeichen für Hirn-Infarkt(e), Herz und Lunge bis auf ältere Spezifika einer früheren Tbc unauffällig.

In einer Kontroll-BE (18.1., ca 1 Woche nach der ersten BE): CRP und BSG noch höher gestiegen, MCV auf 113 geklettert, Hb noch etwas weiter runter, im Ausstrich Makrozyten, Anisozytose, Makrozytose.

Thiaminspiegel normal, ANA: 1:100, proBNP 1200, GGT noch bisschen gestiegen (im 200er Bereich), Transam. normal, LDH normal. In der Elektrophorese sind alpha1+2 erhöht, Alb.vermindert, keine M-zacke. In der Immunfixation (serum und urin): unauffällig.

Wg Vomitus am 18.1. wird eine ÖGD gemacht: kleines Magenulcus, sonst unauff., normaler Gallefluss wird gesehen.

Weil mir die ganze Sache zu anämisch wird, überweise ich den Pt zur Hämatologie, dort sollte er am 26.1. seinen Termin haben, es kommt jedoch anders: Pt kollabiert zuhause in der Nacht 21./22.1. und muss von einer NAW-Besatzung und NA reanimiert werden. Die EF war bei dem Kollaps (im Bad, Pt wollte wohl zum Klo)nicht dabei, hörte aber dass er umkippte und wimmerte. Sie sei dazugeeilt: er war blaß, habe sie noch angesehen, dann bewusstlos. In ihrer Not rief sie 112, eine Laien-HLW war nicht möglich, wg der Lage des Mannes, die Rean. wurde vom NA begonnen. mehrfach Defi-Einsatz, das Herz kam wieder in Gang, ein Ekg habe keinen akuten Infarkt gezeigt, habe der NA der Frau gesagt, Pt kam dann ins KH, erst auf ITS, dann nach Abschalten der Beatmungsmaschine (es gab wohl eine Ptn.verfügung) auf Normalstation "zum Sterben". Eine Obduktion wird es nicht geben, hat die EF nicht zugestimmt :-(

Was denken Sie über diesen Fall?