Zu viel Verantwortung im PJ?

Vor zwei Jahren trug sich in einem Krankenhaus in Bielefeld ein schwerwiegender Fehler zu: Ein Student im praktischen Jahr verabreichte einem Säugling das für die orale Gabe vorgesehene Antibiotikum Cotrimoxazol in einen zentral-venösen Zugang. Der Student gibt an, er habe die unbeschriftete Spritze mit den Worten "Hier ist das Medikament" von einer Schwester erhalten. Er ging davon aus, es handele sich um Refobacin. Die Schwester hingegen behauptet, sie hätte die Spritze mit den Worten "Hier ist das orale Antibiotikum" übergeben. Der Säugling starb. Es steht Wort gegen Wort.

Die Staatsanwaltschaft schließt einen Organisationsfehler aus. Laut Chefarzt der Klinik seien die Combi-Stopper der für orale bzw. intravenöse Gabe vorgesehenen Spritzen durch Farbunterschiede deutlich gekennzeichnet. Doch dieser angebliche Standard war nicht jedem bekannt.

Liebe Kollegen, wer trägt hier die Schuld? Welche Maßnahmen sollten ergriffen werden, um solche Vorfälle in Zukunft zu verhindern?