Die NGS Analyse vom Einzelgen bis zur Panel-Diagnostik ermöglicht es, maßgeschneiderte Therapien in der Onkologie zu identifizieren. So vielversprechend diese personalisierte Diagnostik ist, umso schwieriger aber auch die Beurteilung, wann eine solche Therapie erfolgreich ist und Evidenzen aufzuzeigen.
"Der Vorteil einer individualisierten Therapie ist zunächst mit weniger Nebeneffekten verbunden und vor allem kosteneffektiv, da die Therapie in Folge der Auswertung zielgerichtet eingesetzt werden kann. Für neue Medikamente, die gerade in der Onkologie die Überlebensrate steigern sollen, ist die Forschung im Bereich der Präzisionsonkologie essentiell.", so Dr. Benedikt Westphalen, Koordinator klinische/translationale Forschung am CCC München. Mit den Ergebnissen können PatientInnen zukünftig besser und vor allem frühzeitig behandelt werden - gerade beim Pankreaskarzinom ein (über-)lebenswichtiger Ansatz. Bisher war der Outcome in dieser Disziplin eher unbefriedigend. Bei 11 Studien lag die Responsrate zwischen 8-30% aber auch weil es die passende Medikation nicht gab. Aber es gibt Hoffnung.
In der Onkologie war bisher die Lage des Tumors ausschlaggebend für dessen Definition: Brustkrebs ist Brustkrebs und Darmkrebs ist Darmkrebs. Entsprechend richtete man die Therapiestrategie aus. Dieser Standard scheint nun mit der Präzisionsonkologie durchbrochen zu werden: Ein erster TRK-Inhibitor wurde in Europa zur Zulassung eingereicht, der GBA wird am 24.02.2020 über dessen Zulassung entscheiden. Der Inhibitor ist dann das erste in Europa erhältliche Krebsmedikament, dessen Zulassung tumorunabhängig erfolgt und allein auf der Basis von molekulargenetischer Veränderung im Tumor basiert. Für PatientInnen eröffnen solche Medikamente, die eine entsprechende NTRK-Genfusion aufweisen, eine sehr gut wirksame Therapieoption, die nicht abhängig von der Tumorlokalisation ist. Mehr noch: Für PatientInnen ergeben sich dadurch neue Therapiechancen, die sie vorher nicht hatten. Durch das bessere molekulare Verständnis in der Tumorbiologie werden sich immer neue Möglichkeiten bieten, um Kranke zu heilen oder zumindest in einen chronischen Status zu überführen.
Die NTRK Zulassung macht Hoffnung und wirft gleichzeitig viele Fragen auf: Wer soll eine breite molekulare Diagnostik erhalten? Wie bringen wir Kolleginnen und Kollegen dazu diese Indikation richtig zu stellen? Kann es Studien geben und wenn nein wie entwickeln wir Evidenzen aus Real World Daten? Wie definiert sich ein molekulares Tumorboard?
Eine Herausforderung bei der Planung klinischer Studien ist es, passende Zielkriterien zu definieren. Höchster Standard in der medizinischen Forschung ist die randomisierte kontrollierte Studie. Es ist das beste Studiendesign, um bei einer klaren klinischen Fragestellung eine eindeutige Aussage zu erhalten. Für Studien im Bereich der Präzisionsonkologie, stoßen diese Vorgaben an ihre Grenzen. Zwar bringt die Analyse aus Einzelgenen oder Sequenzen einzigartige molekulare Profile, die zu Therapieempfehlungen und Entwicklung von Medikamenten führen können, doch ist es nicht möglich, eine ausreichend große Zahl an "ähnlichen" PatientInnen zu erreichen, um den Vorgaben einer randomisierten Studie zu entsprechen.
Was den KollegInnen aus der Präzisionsonkologie zur Verfügung stehen sind Real World Daten. Nach standardisierten Vorgaben bieten diese keine Evidenzen, oder doch? Schauen wir nach Amerika. Mit "Perhaps Clinical Trials" wurde im Rahmen der ASCO ein Register vorgestellt, welches die gleichen Qualitätsmerkmale wie eine klinische Studie aufweist. Mit Zuhilfenahme von mathematischen Algorithmen, wurde ersichtlich, dass die Daten 100.000-fach bestätigt wurden, ähnlich der Zulassungsstudie eines Brustkrebsmedikaments.
"Um neue Medikamente bereits auf molekularer Ebene zu entwickeln, müssen Ergebnisse aus akademischen Zentren als auch bei niedergelassenen Onkologen in einer prospektiven Studie zusammengeführt werden.", so Stefan Fröhling, kommissarischer geschäftsführender Direktor des NCT Heidelberg. Das Team der Abteilung für Translationale Medizinische Onkologie, hat hierzu insgesamt 100 onkologisch tätige ÄrztInnen an einem Projekt beteiligt. Jeder Teilnehmende hatte hierbei die Aufgabe, 194 Patientenfälle der Präzisionsonkologie hinsichtlich Ihres Therapieansprechens zu beurteilen.
Die Präzisionsonkologie wird zukünftig immer mehr zur klinischen Realität. Eine individuelle Diagnostik in der Prä-Onkologie wird gerade hinsichtlich der Entwicklung von Medikamenten in diesem Fachbereich eine immer größere Rolle spielen. Um diese Therapieoptionen möglichst allen nutzbar zu machen, muss die Zusammenarbeit auf universitärer und regionaler Ebene erfolgen, molekulare Tumorboards auf überregionaler Ebene entstehen, innovative Studien entwickelt und KollegInnen ausgebildet werden.