Versagen der fokalen Therapie – Und nun?

Die VTP (vascular-targeted photodynamic therapy) mittels Padeliporfin ist die bisher einzige RCT-basierte fokale Therapiemethode des Prostatakarzinoms. Daneben gibt es auch andere Verfahren, wie z.B. den hochintensiven fokussierten Ultraschall (HIFU). Doch was, wenn die fokale Therapie versagt?

Salvage-Prostatektomie möglich, aber mit Einschränkungen

Die VTP (vascular-targeted photodynamic therapy) mittels Padeliporfin ist die bisher einzige RCT-basierte fokale Therapiemethode des Prostatakarzinoms. Daneben gibt es auch andere Verfahren, wie z.B. den hochintensiven fokussierten Ultraschall (HIFU). Doch was, wenn die fokale Therapie versagt?

Der Begriff der "Fokalen Therapie" ist eigentlich ein Sammelbecken für eine Vielzahl unterschiedlicher Methoden, die nur einem Ziel dienen: ein unilaterales, Niedrig-Risiko-Prostatakarzinom von maximal Gleason 3+3=6 und geringer Tumorlast in der Biopsie lokal zu behandeln. So soll bei minimal möglichem NebenwirkungsrisikoTumorfreiheit erreicht werden. Dabei geht es beispielsweise darum, die Kontinenz sowie die Erektionsfähigkeit bestmöglich zu erhalten.

Mit Licht gegen den Tumor

Bisher gut untersucht wurde ein VTP genanntes Verfahren, die photodynamische Therapie mithilfe von Padeliporfin. Die einzige dazu bisher verfügbare randomisierte klinische Studie (RCT) schloss Patienten ein mit einem Gleason-Score von 3+3=6, geringer Tumorlast in der Stanze sowie mit einer PSA-Dichte von > 0,15 ng/ml2.

Bei der VTP wird nicht-thermisch, dafür aber photodynamisch und unter Ultraschall-Kontrolle gearbeitet. Im Ergebnis des RCT zeigte sich, dass mit VTP als fokaler Therapie innerhalb von fünf Jahren nur etwa jeder dritte Patient (30%) eine radikale Folgetherapie benötigte, in der Aktiven Überwachung war es hingegen jeder zweite Patient (55%).

Therapieversagen – und dann?

Neben der VTP gibt es aber noch eine Reihe weiterer Verfahren, die als fokale Therapieansätze bezeichnet werden, u.a. den eingangs erwähnten hochintensiven fokussierten Ultraschall (HIFU). Ganz allgemein gilt, dass all diese Verfahren derzeit nur im Rahmen von Studiensettings angewendet werden sollen. Die mediale Berichterstattung, welche die FT gern als risikoarme Operationsmethode darstellt, fördert es, dass Patienten gezielt nach fokalen Therapien fragen.

Was aber passiert, wenn dieser "experimentelle" Ansatz fehlschlägt und nach einigen Jahren ein Rezidiv auftritt. In diesem Fall ist eine Salvage-Therapie in Form einer radikalen Prostatektomie zwar möglich, jedoch nur mit Einschränkungen.

So weisen die Tumoren etwa 45 Jahre nach FT teilweise einen höheren Gleason-Score auf und die Patienten haben ein höheres Risiko für ein high risk-Prostatakarzinom. Für die notwendige Salvage-Prostatektomie bedeutet dies, dass sowohl pathologisch als auch onkologisch und funktionell mit einem schlechteren Ergebnis im Vergleich zu einer primären radikalen Prostatektomie zu rechnen ist. Die Patienten haben höhergradige Rezidive, funktionelle Einschränkungen nach der Salvage-Therapie, wie z.B. Kontinenz- und/oder Erektionsstörungen und erleiden damit einhergehend einen Verlust an Lebensqualität.

Risikoreduktion in der fokalen Therapie

Zusammenfassend zeigen bisherige Studien und Erfahrungen, dass eine Salvage-Prostatektomie nach FT-Versagen möglich und durchführbar ist. Jedoch wird das Ergebnis der Salvagetherapie schlechter sein, als hätte der Patient bereits in der Primärbehandlung für eine radikale Prostataektomie optiert. Daher gilt es im Sinne der Risikoreduktion bereits die fokale Therapie korrekt durchzuführen, um eine spätere Salvage-Therapie zu vermeiden:

Quelle:
​​​​Thematic session 01 "Focal therapy for prostate cancer: Mid-term oncological outcomes and salvage radical prostatectomy"; Virtual EAU 2020, 17.07.2020

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