MINOCA. Das Akronym steht für "Myokardinfarkt ohne Koronarobstruktion". Ein Infarkt-Subtyp, der häufig verkannt wird und ein großes klinisches Spektrum aufweist, wie Prof. Dr. Holger Thiele auf der 85. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) im Mannheimer Rosengarten deutlich machte. Wie unterschiedlich sich eine MINOCA präsentieren kann, zeigte Thiele an mehreren Fallbeispielen.
Bei einem 66 Jahre alten Raucher mit arterieller Hypertonie, persistierender Ruhe AP zeigten sich im EKG keine Hebungen, T Neg, V5-V6. Im MRT allerdings zeigte sich ein Lateralwandinfarkt. Auf den ersten Blick unauffällig war der Fall einer 57 Jahre alten Raucherin, mit Angina pectoris in Ruhe und ST-Hebungen im EKG; V1 bis V5. 30 min vor Symptombeginn hatte die Frau einen heftigen Streit mit der Tochter gehabt. In der kardialen Magnetresonanztomographie präsentiert sich ein ausgeprägter Vorderwandinfarkt. Eine 76 Jahre alte Dame mit arterieller Hypertonie, Dyspnoe und Ruhe-AP und ST-Hebungen im EKG V2 bis V4 bekam Beschwerden, nachdem sie nach Hause gekommen war und ihren Hund tot im Flur gefunden hatte. In der Lävokardiographie zeigt sich ein Takotsubo-Syndrom (Broken Heart Syndrom).
Das Beschwerdebild und das EKG der Minoca lassen einen akuten Myokardinfarkt vermuten, allerdings finden sich nur normale oder fast noch normale Koronarien (Stenosen < 50%). Wichtig für die Diagnose ist, dass kein offenkundiger Grund für die Beschwerden vorliegt. Die Minoca-Inzidenz liegt zwischen 5 und 10%. Eine Studie aus 2015 (Pasupathy et al., Circulation), die die Daten von 176.502 Patienten mit Myokard-Infarkt untersucht hatte, beziffert die Inzidenz auf 6%. Sie hat auch Patienten-Charakteristika verglichen und dabei festgestellt, dass Minoca-Patienten im Vergleich mit Patienten mit Myokard-Infarkt eher jünger sind: 58,8 Jahre vs 61,3 Jahre, eher weiblich 43% vs 24% und weisen seltener eine Hyperlipidämie auf.
Koronare Ursachen einer MINOCA sind: Plaque-Ruptur, Plaque-Erosion, In-situ-Thrombus, spontane Koronardissektion (SCAD), epikardialer Koronarspasmus, koronare mikrovaskuläre Dysfunktion.
In der Studie aus 2015 ergab die kardiale Magnetresonanztomographie (CMR), dass in 33% der Minoca-Fälle eine Myokarditis zugrunde lag, in 24% ein Infarkt, in 18% ein Takotsubo-Syndrom, eine hypertrophe Kardiomyopathie (HCM) bei 3%, eine dilatativen Kardiomyopathie (DCM) in 2% der Fälle. 7% wurden mit "andere" bezeichnet und in 26% der Fälle ließ sich keine Diagnose erhärten.
MINOCA ist deshalb eine Arbeitsdiagnose, die weitere diagnostische Abklärung mittels invasiver Techniken wie intravaskulärer Ultraschall (IVUS), optischer Kohärenztomographie (OCT) oder nicht-invasiver Bildgebung mit kardialer Magnetresonanztomographie (CMR) erfordert. Wenn koronare Verschlüsse sicher nicht übersehen wurden, müssen andere koronare Ursachen wie Plaque-Ruptur, oder Plaque-Erosion, Thrombosen, Dissektion, Spasmus oder mikrovaskuläre Dysfunktion evaluiert werden. Außerdem ist als nichtkoronare Ursache eine Myokarditis oder Tako-Tsubo-Kardiomyopathie mittels CMR auszuschließen.
Dass man sich nicht vorschnell mit der Diagnose Minoca zufrieden geben dürfe, machte auch Prof. Dr. Stephan Achenbach, Direktor der Medizinischen Klinik 2 – Kardiologie und Angiologie am Universitätsklinikum Erlangen, deutlich.
Aus den Daten des SWEDEHEART-Registers (2003 bis 2013) identifizierten Lindahl et al. (Circulation, 2017) aus 199.162 Myokardinfarkt-Aufnahmen 9.466 Patienten mit Minoca, das entspricht 4,7%. Das Durchschnittsalter lag bei 63 Jahren, 61% der Minoca-Patienten waren weiblich. Während des Follow ups (4,1 Jahre) traten 23,9% schwere kardiale Komplikation (MACE) auf, die Mortalität lag bei 13,1%.
Therapeutisch zeigten sich Statine und ACE-Hemmer als nützlich (HR 0,77 bzw. 0,82), bei Beta Blockern zeigte sich ein Trend (0,86), die duale Antiplättchentherapie (DAPT) hingegen war ohne Effekt (0,90).
Aus dem ESC Positionspapier und dem AHA Scientific Statement leiten sich folgende Behandlungsempfehlungen für Minoca ab.
Die AHA schreibt dazu: "Es ist nicht unsere Praxis, routinemäßig Minoca-Patienten mit Plaquebruch oder Erosion zu stentisieren."
Und was macht man, wenn man keine kausale Ursache findet? Entsprechend Lindahl (Circulation, 2017) sind dann Statine und ACE-Hemmer nützlich, Betablocker nutzen tendenziell, während eine DAPT ohne Effekt ist. Manifestiert sich ein Kammerflimmern, komme gegebenenfalls ein implantierbarer Defibrillator (ICD) infrage.
Diagnostisch empfahl Prof. Dr. Lorenz Räber, Universitätsklinik für Kardiologie in Bern, eine systematische Vorgehensweise zur Standardabklärung. Denn eine solche ermögliche in möglichst vielen Fällen möglichst früh eine adäquate Therapie zu beginnen.
Räbers Vorgehensweise sieht so aus:
-Qualitativ gute Angiographie
- LV-Angiogramm
Basis der Diagnostik ist eine gute Angiographie, betonte Räber. Lägen unklare Läsionen vor oder ein distaler Verschluss, sei ein OCT angezeigt.
Referenz: Kongress der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie, Kongresszentrum Rosengarten 2019