Wenn Patienten mit Diabetes eine Nierenbeteiligung entwickeln, hat das eine substanzielle prognostische Implikation, betonte Prof. Heyne, Innere Medizin IV, Sektion Nieren- und Hochdruckkrankheiten am Universitätsklinikum Tübingen. Denn eine Beteiligung der Nieren beeinflusst den Verlauf, die Komplikationen und die Therapie der Grunderkrankung sowie die Morbidität, Krankheitslast, Mortalität und Lebenserwartung. Eine frühzeitige Diagnose und eine möglichst frühe zielgerichtete Therapie sind deshalb wichtig.
Die Realität sieht allerdings anders aus: Bei den meisten Patienten wird die Diagnose vier bis sieben Jahre nach den ersten laborchemischen Anzeichen erst in höheren Stadien der CKD gestellt. „Meistens kommen Patienten im Stadium 3, bei denen die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) um die 60 liegt und mehr als die Hälfte der Nierenfunktion bereits nicht mehr verfügbar ist“, berichtete Heyne.
Für die Früherkennung ist sowohl die Bestimmung der GFR als auch die Bestimmung der Albumin-Kreatinin-Ratio im Spontanurin (UACR) notwendig. Während die Bestimmung der GFR kein Problem darstellt, ist die UACR-Bestimmung gerade im hausärztlichen Bereich ein nicht zu unterschätzender Kostenfaktor. Wie Heyne berichtete, wird daran gearbeitet, die UACR-Ermittlung eine Ziffer zu geben, damit sie besser abgerechnet werden kann. Die kombinierte Bestimmung von GFR und UACR ermöglicht die Diagnosestellung, die Graduierung und die Risikostratifizierung der diabetischen Nierenerkrankung.
Um eine Funktionsverschlechterung der Niere zu verlangsamen, ist eine konsequente Progressionshemmung – unabhängig von der Ätiologie – essenziell. Unter die allgemeine Progressionshemmung fallen die RAAS-Blockade, die SGLT2-Inhibition sowie die Blutdruckregulation. Entitätsspezifisch sind hingegen die nichtsteroidalen MRAs und die inkretinbasierten Therapien. Eine Studie aus 2024 zeigt, dass es mit SGLT2-Hemmern gelingt, den Nierenfunktionsverlust deutlich abzuflachen. „Es gelingt uns damit, den Eintritt in die Dialyse um mehr als ein Jahrzehnt nach hinten zu verschieben“, betonte Heyne. Doch die Versorgungsrealität zeigt, dass weniger als 10 % der Patienten eine Kombinationstherapie aus RAAS-Blockade und SGLT2-Hemmern erhalten.
Wie Heyne berichtete, haben jüngste Fortschritte bei der Behandlung chronischer Nierenerkrankungen das klinische Paradigma verändert: weg von der Progressionsverlangsamung und hin zur Remission. Wegweisende Studien zu SGLT2-Hemmern, nsMRA, GLP-1-RA und gezielten Immuntherapien bei IgA-Nephropathie zeigten, dass eine nachhaltige Erhaltung der GFR und die Normalisierung der Albuminurie nun realistische Ziele sowohl bei diabetischen als auch bei glomerulären Nierenerkrankungen sind, berichtete Heyne. Eine Remission, definiert als eine Abnahme der GFR um < 1 ml/min pro 1,73 m² pro Jahr oder das Fehlen einer Albuminurie bei normaler GFR, ist zunehmend erreichbar, insbesondere bei frühzeitiger Erkennung und Kombinationstherapie, betonte Heyne.
Noch reichlich Verbesserungsbedarf bei Patienten mit erhöhten Lipidwerten sieht Dr. Ganz in Bexbach. „Wir erreichen unsere Zielwerte beim LDL-Cholesterin nicht. Real-World-Studien zeigen, dass wir zwischen 30 und 50 % liegen“, so Ganz. Neben der mangelnden Zielerreichung werden hochpotente Statine unzureichend eingesetzt, häufig werden Patienten mit niedrig dosiertem Simvastatin therapiert. „20 mg Simvastatin sehe ich immer wieder, damit erreichen wir nichts.“ Häufig wird gerade bei älteren Menschen das Statin als Erstes abgesetzt. Dabei reduzierten Statine bei Menschen über 75 Jahren das Risiko, früh zu sterben, um 25 bis 31 %.
Ernüchternd sind auch die Ergebnisse der INTERASPIRE-Studie. Für die Studie wurden 4.548 Personen rund ein Jahr nach ihrer Hospitalisierung aufgrund einer KHK befragt. Nur 39 % bzw. 17 % der Befragten erreichten die von den Leitlinien empfohlenen Zielwerte für den Blutdruck (< 130/80 mmHg) und das LDL-Cholesterin (< 55 mg/dl). „Da müssen wir ganz massiv besser werden“, betonte Ganz.
Leitlinienentsprechende Zielwerte sind erreichbar: Mit der Kombination aus hochintensiver Statintherapie, Ezetimib, Bempedoinsäure und PCSK9-Hemmern lasse sich eine LDL-C-Reduktion von 86 % erreichen, betonte Ganz und verwies auf die SWEDEHEART-Registry-Studie aus 2024. Die besten Ergebnisse erzielten die Patienten, deren LDL-C frühzeitig, kräftig und dauerhaft gesenkt wurde.
Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenleistung müssen folgende Indikationseinschränkungen beachtet werden:
Es wurde daran erinnert, dass die Lipid-Lowering-Therapie bei höhergradiger CKD schlechter wirkt, die Gründe sind unklar.