Dr. Boeckel berichtete von einer 25-jährigen Frau, die sich mit rezidivierenden Bauchschmerzen in der Notaufnahme vorstellte. Ihre Hände und Beine kribbelten, sie war tachykard. In der klinischen Untersuchung waren Herz und Lunge unauffällig; im Bauchraum zeigte sich jedoch ein starker Druckschmerz, neurologisch eine leichte Kraftminderung.
Es folgten Blutabnahme, Urin- und Stuhlprobe sowie p-HCG. Der Allgemeinchirurg wollte neben der Ultraschalluntersuchung auch ein CT veranlassen. Der Gynäkologe schlug transvaginalen Ultraschall, Abstriche und ein MRT des Abdomens vor, der Neurologe ein MRT des Kopfes. Der Laborbefund zeigte nur leicht erniedrigte Natriumwerte, der Urin war dunkel geworden. Ultraschall und CT waren nicht wegweisend. Die Patientin erhielt Metamizol, daraufhin verschlechterte sich ihre Symptomatik. In einer weiteren Anamnese berichteten die Patienten von einem kürzlich erlittenen Atemwegsinfekt und davon, dass sie die Pille einnehmen. Die KI schlug vor, an akute intermittierende Porphyrie (AIP) zu denken.
Typisch für die AIP sei ein buntes Beschwerdebild, betonte Dr. Mücke. Für eine akute Attacke (definiert nach dem Delphi-Konsensus IPNET von 2023) müssen mindestens zwei Symptome vorliegen, typischerweise länger als 24 Stunden. Wichtig ist auch eine erhöhte PBG-/Kreatinin-Ausscheidung im Urin, üblicherweise 10-mal so hoch wie der obere Referenzwert.
Symptome:
Bei Porphyrien ist die Hämsynthese gestört. Dabei kommt es zur Anreicherung verschiedener Vorstufen der Hämbiosynthese (Porphyrine). Ursachen einer Porphyrie können beispielsweise Gendefekte in den Enzymen der Hämbiosynthese oder Medikamente sein. Die Metabolite sind im Urin nachweisbar, allerdings nur, wenn explizit darauf getestet wird. Bei vielen Patienten dauert es bis zur Diagnose 15 Jahre.
Die Prävalenz der seltenen Erkrankungen liegt in Deutschland bei 4 Millionen. PORQUEST ist eine Umfrage der Charité, die unter Ärzten (n = 159) in Notaufnahmen durchgeführt wurde.1 Über zwei Drittel (68 %) der Teilnehmer haben die Prävalenz von seltenen Erkrankungen unterschätzt, berichtete Mücke. Fast die Hälfte (47 %) der befragten Kollegen hatte bereits Patienten mit Porphyrie behandelt. Nur in wenigen Fällen gab es im Alltag klinische Unterstützung, etwa in Form von SOPs, Experten oder entsprechenden Netzwerken. „Der Wunsch nach mehr Unterstützung war groß. Die befragten Kolleginnen und Kollegen schätzten ihren Kenntnisstand zu seltenen Erkrankungen als unzureichend ein und wünschten sich, dass das Thema seltene Erkrankungen in der Aus- und Weiterbildung stärker berücksichtigt wird“, berichtete Mücke.
Im Rahmen der BEAWARE-Studie zeigten sich Gemeinsamkeiten zwischen Patienten, die an seltenen Erkrankungen leiden:
Mücke und Boeckel stellten aber auch klar, dass diese Aspekte für viele andere Patienten gelten. Man könne sie aber durchaus als Hinweise verstehen, wann man vielleicht an eine seltene Erkrankung denken sollte.
Um den Verdacht auf AIP abzuklären, wird nur ein wenig Spontanurin benötigt, allerdings zeitlich im Zusammenhang mit der Symptomatik. Der Urin muss abgedunkelt werden, da Porphyrine lichtempfindlich sind. Einige Labore können Gesamtporphyrine und PBG bestimmen, das Labor Volkmann in Karlsruhe (Deutsches Kompetenz-Zentrum für Porphyriediagnostik und Konsultation) ist entsprechend zertifiziert. Die Diagnostik wird von den Krankenkassen bezahlt.
Die erste Säule der Therapie ist die Vermeidung von Triggern. Zu den Triggerfaktoren zählen klassischerweise Stress sowie bestimmte Medikamente wie Antibiotika, Antikonvulsiva, Antihistaminika, orale Kontrazeptiva, Antidiabetika, Migränemedikamente, Anästhetika und Sedativa. Die Patienten klagen auch über zyklusabhängige Beschwerden infolge hormoneller Umstellungen. Die zweite Säule ist die symptomatische Therapie. Die dritte Säule ist schließlich die kausale Therapie. Dabei zielen alle drei Ansätze darauf ab, die Alasynthase zu hemmen:
Bei der 25-jährigen Patientin war das Porphobilinogen um das 100-fache erhöht. Als Akuttherapie erhielt sie Glukose, Morphin und Hämarginat und war zwei Tage in stationärer Behandlung, bis die Symptome abgeklungen waren. In der Porphyrie-Sprechstunde – in der Boeckel und Mücke ebenfalls arbeiten – wurde sie aufgeklärt und erhielt einen Notfallausweis. „Jede einzelne seltene Erkrankung kommt nicht so häufig vor, aber es gibt über 6.000 verschiedene seltene Erkrankungen in Deutschland. Deshalb kommen seltene Erkrankungen doch relativ häufig vor“, schloss Boeckel.