Die chronische Nierenerkrankung (CKD) ist eine sehr häufige Erkrankung: Schätzungen gehen von 9 bis 13 Millionen Betroffenen in Deutschland aus, betonte Prof. Feldkamp. Obwohl CKD ein erheblicher Faktor für Morbidität und Mortalität ist, wird sie als Risikofaktor für kardiovaskuläre Mortalität weiterhin unterschätzt. Das Risiko steigt mit nachlassender GFR und zunehmender Albuminurie stark an.
Dass die CKD immer häufiger und bedeutender wird, liegt an der demografischen Entwicklung: Mit zunehmendem Alter nimmt die GFR physiologisch bedingt ab. Je älter die Population im Durchschnitt ist, desto häufiger kommt CKD vor. In der CKD-Versorgung droht daher ein Engpass: Bis 2030 rechnen Fachleute mit einem Anstieg der Behandlungsfälle um 25 %. Bis dahin scheidet zudem jeder dritte Nierenfacharzt altersbedingt aus der Versorgung aus.1
Um CKD möglichst früh zu diagnostizieren, ist es wichtig, beide Parameter – GFR und den Albumin-Kreatinin-Quotienten im Urin (UACR) – zu bestimmen, zumindest bei Risikopatienten, betonte Prof. Strutz. Weil die UACR-Bestimmung im niedergelassenen Bereich aufgrund des engen Laborbudgets immer wieder ein Problem darstellt, schlug er vor, alternativ auf semiquantitative Streifentests zurückzugreifen. Als erste Screeningtests seien diese durchaus geeignet und „besser, als die UACR gar nicht zu bestimmen“. Patienten mit einer eGFR < 45 ml/min und/oder Nachweis einer Albuminurie sollten an den Nephrologen überwiesen werden.
Strutz erinnerte daran, dass 2001 der Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonist Losartan (AT1-Blocker) das Risiko einer Progression der CKD bei Typ-2-Diabetikern um 28 % verringern konnte (RENAAL-Studie). In der IDNT-Studie konnte der AT1-Blocker Irbesartan bei hypertensiven Typ-2-Diabetikern mit Nephropathie die weitere Verschlechterung der Nierenfunktion aufhalten. Das waren kleine Fortschritte, so Strutz, dann aber kam über längere Zeit keine weitere Therapieoption hinzu.
Bis die SGLT2-Hemmer die Therapie der CKD geradezu revolutioniert haben. Strutz spricht von einem Paradigmenwechsel. Angefangen mit der CREDENCE-Studie (Canagliflozin, in Deutschland nicht verfügbar), gefolgt von DAPA-CKD (Dapagliflozin) und EMPA-Kidney (Empagliflozin). „All diese Studien haben gezeigt: Mit diesen Substanzen können wir die Progression aufhalten.“
In der DAPA-CKD-Studie wurde eine fast 40-prozentige Risikoreduktion erzielt.2 Wird damit früh genug begonnen, lassen sich Patienten langfristig vor der Dialyse bewahren, auch das kardiovaskuläre Risiko, das Hospitalisierungsrisiko und das Risiko für frühzeitigen Tod lassen sich deutlich reduzieren. Strutz erinnerte daran, dass alle Studien mit den SGLT2-Hemmern vorzeitig beendet werden mussten, weil die Effekte der SGLT2-Hemmer so groß waren, dass eine Weiterführung aus ethischen Gründen gegenüber der Placebo-Gruppe nicht vertretbar war.
Die EMPA-Kidney-Studie schloss auch Patienten ohne Albuminurie ein, die zwar profitierten, jedoch deutlich weniger als Patienten mit Albuminurie. Sollten Patienten ohne Albuminurie dennoch mit SGLT2-Hemmern behandelt werden? In der aktuellen SMART-C-Metaanalyse wurden alle Studien zu SGLT2-Hemmern hinsichtlich renaler Progression und kardiovaskulärer Ereignisse untersucht und ausgewertet.3
Die Leitlinie empfiehlt, dass alle Patienten mit Albuminurie einen SGLT2-Hemmer erhalten sollten (1A-Empfehlung). Für Patienten ohne Albuminurie bzw. eine Albuminurie unter 200 µg/min gibt die LL allerdings nur eine Kann-Empfehlung. Die SMART-C-Ergebnisse zeigen: Sowohl bei Diabetikern als auch bei Nichtdiabetikern, bei Patienten mit und ohne Albuminurie – alle Patienten haben von den SGLT2-Hemmern profitiert. Die Studienautoren regen deshalb dazu an, die LL entsprechend zu modifizieren.
Finerenon kann derzeit nur bei Patienten mit diabetischer Nierenerkrankung eingesetzt werden. Es gibt eine erweiterte Zulassung für Patienten mit HFpEF, aber für CKD-Patienten ist Finerenon nur bei diabetischer Nierenerkrankung zugelassen. Therapien mit SGLT2-Hemmern, gegebenenfalls auch mit Finerenon, sind bereits im Hausarzt-Setting sinnvoll, betonte Strutz.
In der FLOW-Studie verringerte der GLP-1-RA Semaglutid bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und CKD das Risiko für schwere renale Ereignisse und den Tod signifikant. Die Studie wurde im Rahmen einer Interimsanalyse aufgrund der Effektivität des GLP-1-RA vorzeitig abgebrochen. Aktuelle Studien wie die weltweit durchgeführte EASi-KIDNEY-Studie untersuchen Aldosteronsynthase-Inhibitoren in Kombination mit SGLT2-Hemmern hinsichtlich der renalen Progression und kardiovaskulärer Ereignisse.
Entsprechend den Leitlinien sollten Patienten mit Risikofaktoren mittels GFR und UACR gescreent werden. Als häufigste Risikofaktoren gelten Bluthochdruck, Diabetes, kardiovaskuläre Erkrankungen und der Zustand nach vorausgegangenem akuten Nierenversagen.
Die Clinical Practice Guidelines der KDIGO nennen allerdings weitere Risikofaktoren, erinnerte Prof. Stracke. Dazu gehören die geografische Lage mit hoher CKD-Prävalenz (wie in Sri Lanka und Mexiko), Multisystemerkrankungen (SLE, Vaskulitis, HIV), Arzneimitteltoxizität und Strahlennephritis, familiäre Belastungen (Dialysepflichtigkeit), Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen sowie die berufliche Exposition gegenüber Cadmium, Blei, Quecksilber, polyzyklischen Kohlenwasserstoffen und Pestiziden. Berücksichtigt werden sollte auch, dass Frauen seltener als Männer die Diagnose CKD erhalten und mit CKD seltener leitliniengerecht behandelt werden.