Die neue S3-LL legt großen Wert auf Interdisziplinarität in Diagnostik und Therapie, berichtete Dr. Brandenburg. „Bei klinischem Verdacht auf ein Schilddrüsenkarzinom sollte der Fall in einem interdisziplinären Tumorboard vorgestellt und das Procedere individuell beraten und empfohlen werden“, heißt es in der LL dazu. Die neue Leitlinie ist Mitte Juli 2025 erschienen und enthält 269 Empfehlungen, 237 davon basieren auf Expertenkonsens, 32 auf Studienevidenz.1
Die Einschätzung der Malignitätswahrscheinlichkeit von Schilddrüsenknoten sollte mittels des TIRADS-Klassifikationssystems (Thyroid Imaging Reporting and Data System) erfolgen. Es ist wichtig, eine Szintigrafie durchzuführen, wenn die Knoten über 1 cm groß sind, betonte Brandenburg.
Bei der Knotenabklärung gilt auch Calcitonin als etablierter Marker, insbesondere für die Diagnostik des medullären Schilddrüsenkarzinoms. Calcitonin sollte bei suspekten Knoten deshalb einmalig bestimmt werden. Brandenburg verwies auf belastbare Evidenz dafür, dass das Vorhandensein von Desmoplasien ein guter Prädiktor für das Entstehen von Metastasen sei, desmoplasive Tumoren metastasieren nicht.
Laut der Diagnose „differenziertes Schilddrüsenkarzinom“ wird geprüft, ob eine Radioiodtherapie infrage kommt. Auch hier gilt: Die Empfehlung für eine Radioiodtherapie soll im Tumorboard interdisziplinär auf der Basis des klinischen und histopathologischen Befundes getroffen werden.
Für den TSH-Wert nach Radioiodtherapie gilt: Die TSH-Einstellung erfolgt abhängig vom Rezidiv- bzw. Progress-Risiko. Dabei sollten die individuelle Verträglichkeit der Medikation, das Befinden des Patienten, sein Gesundheitszustand sowie etwaige Begleiterkrankungen berücksichtigt werden. Die neue S3-LL arbeitet mit verschiedenen Risikostufen (von sehr niedrig bis hohem Risiko); eine TNM-basierte Risikoklassifikation wird verwendet. „Ein Patient mit Fernmetastasen, dessen Tumor nicht vollständig entfernt werden konnte, weist ein sehr hohes Risiko auf.“ Wenn dieser Patient aber an VHF leidet, sollte man nicht den TSH-Korridor < 0,1, sondern einen Korridor zwischen 0,1 und 0,5 wählen“, erklärte Brandenburg anhand eines Beispiels, wie individuell die TSH-Einstellung anhand der LL erfolgen sollte.
Eine systemische Therapie mit den zugelassenen Multityrosinkinase-Inhibitoren Sorafenib, Lenvatinib oder Cabozantinib (ab Zweitlinie) sollte im Rahmen einer Evaluation im interdisziplinären Tumorboard bei Patienten mit Radioiod-refraktärem OTC/PDTC geprüft werden, wenn eine metastasierte, rasch progrediente, symptomatische und/oder lokal unmittelbar bedrohliche Erkrankung ohne sinnvolle lokale Therapiemöglichkeiten vorliegt.
Bevor eine Systemtherapie eingeleitet wird, sollte jedoch eine Molekularpathologie durchgeführt werden: „Wir möchten schließlich wissen, welche Ressourcen uns zur Verfügung stehen und was wir dem Patienten anbieten können“, sagte Brandenburg. Liegt etwa eine RET-Mutation vor, ist Selpercatinib ein sehr präzises Medikament. Findet sich molekularpathologisch keine Mutation, kommen Multityrosinkinase-Inhibitoren (Multi-TKI) infrage, deren Wirksamkeit durch zahlreiche Studien bestätigt wurde.
Schlägt die Behandlung nicht an, kann eine Immuntherapie bei Patienten mit Radioiod-refraktärem PDTC mit metastasierter, rasch progredienter, symptomatischer und/oder lokal unmittelbar bedrohlicher Erkrankung erwogen werden. Ein individueller Heilversuch mit einer Kombination aus Lenvatinib und Pembrolizumab sollte dann im interdisziplinären Tumorboard diskutiert werden.
Auch bei der operativen Therapie ist die neue S3-LL präziser geworden. Für eine optimale individuelle Versorgung sollte jeder Fall mit Verdacht auf ein Schilddrüsenkarzinom in einem interdisziplinären Tumorboard vorgestellt werden. Um eine einheitliche Terminologie zu schaffen, sind nun auch die Resektionsformen der Schilddrüse in der Leitlinie definiert.
Die S3-LL definiert einen neuen Korridor bei Schilddrüsenkarzinomen mit geringem Risiko. „Wir können risikoadaptiert operieren und Patienten-individualisiert die Erstoperation darauf abstimmen“, berichtete Lorenz. In der Folge werden sicherlich mehr zweizeitig operiert werden müssen, weil einige Risikofaktoren erst postoperativ erkannt werden. „Vielleicht wird uns auch der Erkrankungsverlauf eines Besseren belehren“, so Lorenz.
Die Expertin erinnerte daran, dass die Daten, die gute Ansprechraten zeigten, auf deutlich umfangreicheren Chirurgie und deutlich mehr Radioiodtherapie basierten. Derzeit lässt sich noch nicht sagen, ob das risikoadaptierte Vorgehen langfristig der richtige Weg ist. Die aktuelle Vorgehensweise hat jedoch den Vorteil, dass wesentlich weniger chirurgische Morbiditäten wie Schilddrüsenunterfunktion, Recurrensparesen und weitere periphere Nervenschäden auftreten. Auch werde man dauerhaft weniger Patienten substituieren müssen.
Aus nuklearmedizinischer Sicht betonte Dr. Eilsberger, dass die Pertechnetat-Szintigraphie als funktionelle Bildgebung in der Diagnosestellung weiterhin wichtig bleibt. Die MIBI-Szintigraphie wurde neu in die Leitlinie aufgenommen – bei ausgewählten Patienten. Den neuen Korridor für die Radioiodtherapie begrüßte Eilsberger als sinnvoll, angesichts eines Schrittes zurück von „zu viel Therapie“.
Neu aufgenommen in die LL als Option bei fortgeschrittenen Karzinomen wurde die Theranostik. Dabei werden diagnostische und therapeutische Biomarker an verschiedene radioaktive Tracer gekoppelt, die denselben Tumor angreifen und an die gleichen spezifischen biologischen Marker binden. Sind die Krebszellen lokalisiert, wird ein therapeutisches Medikament verabreicht, das direkt zu ihnen gelangt und gezielt Strahlung abgibt.