Ernährung bei MASLD
MASLD wird durch das Vorhandensein einer hepatischen Steatose und kardiometabolischer Risikofaktoren definiert. Sie sollte als systemische Stoffwechselerkrankung verstanden werden, verbunden mit zusätzlichen Risikofaktoren, erklärte Prof. Selig. Er wies darauf hin, dass unter Patienten mit Diabetes Typ 2 60 % eine Fettlebererkrankung aufweisen. In der S2k-Leitlinie zur MASLD werden medikamentöse Therapien und interventionelle Therapieansätze aufgelistet – doch es fehle die Ernährung. Selig bedauerte das, denn: „Ernährungsinterventionen sind Therapien, die die Wirksamkeit anderer Therapieformen wie Pharmakotherapie und bariatrische Operationen unterstützen.“
Bei Ernährungsinterventionen ist die Gewichtsreduktion zentral und sollte mit einer Änderung des Lebensstils, einer Ernährungsumstellung und Bewegung einhergehen. Wie Selig betonte, reduziere sich schon ab einem Gewichtsverlust von 5 % der intrahepatische Fettgehalt signifikant. Eine Gewichtsabnahme zwischen 7-10 % verringere die Entzündungsaktivität und reduziere die Fibroseentwicklung. Dabei gilt: Eine langsame, kontinuierliche Gewichtsreduktion ist nachhaltiger und erfolgreicher als kurzfristige, restriktive Diäten.
Eine mediterrane Ernährung ist am wirksamsten zur Gewichtsreduktion. Die DGE-Empfehlungen sind insgesamt hilfreich. Jedoch lassen diese zu, dass man fünf Portionen Obst am Tag isst und ein Glas Orangensaft trinkt, was bei Fettleber nicht sinnvoll ist. Bei Zirrhose wird eine ausgewogene, mediterran orientierte Ernährung mit hoher Proteinzufuhr und spätem Abendsnack empfohlen.
Es ist wichtig, dass Patienten eine qualitätsgesicherte Ernährungsberatung und -therapie erhalten. Da „Ernährungsberater“ kein geschützter Begriff ist, empfiehlt Selig, den Patienten eine ärztliche Notwendigkeitsbescheinigung auszustellen. Weil nur qualifizierte Ernährungsberater eine Therapie mit den Kassen abrechnen dürfen, sei so gewährleistet, dass es sich um qualifiziertes Fachpersonal handele. Auch webbasierte Lebensstilprogramme können berücksichtigt werden. Bei konsequenter Teilnahme zeigen sie ähnliche Wirksamkeit wie der persönliche Kontakt.
Adipositaschirurgie für die MASLD
Dass sich mit der bariatrischen Chirurgie auch verschiedene metabolische Effekte erzielen lassen, ist seit den 1980er-Jahren bekannt, erinnerte Dr. Rheinwalt. So werden infolge bariatrischer Operationen beispielsweise IL-6 und CRP gesenkt und die Glukoseverwertung steigt. Bei Fettlebererkrankungen bewirkt die metabolische Chirurgie eine Remission von Steatose, MASH und (in ca. 50 % der Fälle) – Fibrose. Die metabolische Chirurgie ist bei einem BMI ≥ 35 kg/m² und MASLD indiziert. Für Menschen mit einem BMI < 35 kg/m² und MASLD wird bislang (wenigstens in der nationalen S2k-Leitlinie) noch keine systematische Empfehlung zur operativen Therapie ausgesprochen.
Bei einer Leberzirrhose besteht ein erhöhtes Risiko für eine postoperative Dekompensation. Deshalb wird empfohlen, auf eine portale Hypertension zu screenen und die Sleeve Gastrektomie als bevorzugtes OP-Verfahren einzusetzen. Rheinwalt betonte, dass der Sleeve-Magen nicht per se vor kalorienreichen Getränken mit viel Fructose schütze. Dennoch werde mit der Sleeve Gastrektomie ein kleineres Magenvolumen erreicht, das auch nur kleinere Portionen erlaube. Die Sleeve Gastrektomie hat den weiteren Vorteil, dass damit der Bildungsort des Hungerhormons (Grehlin) mit entfernt wird. Auch entleert sich der Schlauchmagen wesentlich schneller als ein normaler Magen. Damit gelangen also relativ unverdaute Speisen in den oberen Dünndarm und führen dort zur Ausschüttung von Inkretinen wie GLP-1 und PVV, erklärte Rheinwalt.
Seiner Einschätzung nach ist die konservative Therapie mit Medikamenten bei einem BMI < 40 „zunehmend im Vorteil“. Der zukünftige Stellenwert der medikamentösen Therapie müsse erforscht werden. Bei einem BMI > 40 kg/m² sei die metabolische Chirurgie hinsichtlich der Gewichtsabnahme bislang etwa doppelt so effektiv wie eine medikamentöse Therapie, schloss Rheinwalt.
Die neuen Medikamente für die MASLD
MASLD wird multifaktoriell beeinflusst, entsprechend unterschiedlich sind die potenziellen Therapieziele. Medikamente bei MASLD lassen sich grob nach zwei Strategien unterscheiden: Man greift entweder früh ein und zielt darauf ab, den gestörten Metabolismus der Leber zu korrigieren. Dazu gibt es bislang die meisten Substanzen. Oder man greift erst später in die Pathogenese ein und zielt darauf ab, die MASLD von Entzündung und/oder Fibrose zu entkoppeln, erklärte Prof. Demir.
Seit August 2025 ist der selektive THR-β-Agonist Resmetirom für Patienten mit MASH und moderater bis fortgeschrittener Fibrose (F2/F3) zugelassen. Die Therapie erfolgt in Kombination mit Diät und Bewegung. In der Zulassungsstudie war Resmetirom (sowohl bei einer Dosierung von 80 mg als auch bei 100 mg) dem Placebo hinsichtlich der Rückbildung der NASH und der Verbesserung der Leberfibrose um mindestens ein Stadium überlegen.1 Im Amendment zur S2k-Leitlinie wird empfohlen, Patienten mit einer MASLD-assoziierten F2/F3 Fibrose und hohem Progressionsrisiko mit Resmetirom zu behandeln - in Kombination mit Lebensstilmodifikation und optimierter Therapie der Begleiterkrankungen.2 Die Therapieindikation wird mittels Elastographie gestellt, eine Biopsie ist nicht notwendig.
Seit April 2026 ist auch Semaglutid für die medikamentöse Therapie der MASH F2/F3 zugelassen (ESSENCE-Studie). Tirzepatid (GLP-1/GIP Co-Agonist) und Survodutid (GLP-1/Glucagon Co-Agonist) befinden sich in laufenden Phase-III-Studien, die Phase-II-Studien dazu hatten gute Outcome-Daten gezeigt. Ein anderer Ansatz wird mit den FGF-21 Analoga verfolgt, die später in die Pathogenese eingreifen und eine Abkopplung der MASLD von Entzündung und Fibrose bewirken. In laufenden Studien dazu befinden sich die FGF-21 Analoga Efruxifermin und Pegazofermin.
132. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM), 18. bis 21. April 2026, RheinMain CongressCenter Wiesbaden. https://kongress.dgim.de/. Metabolische Fettlebererkrankungen: Multidisziplinäre Therapieansätze. 18. April 2026
- Zulassungsstudie: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2309000
- Amendment zur S2k-LL: https://register.awmf.org/assets/guidelines/021_D_Ges_fuer_Verdauungs-_und_Stoffwechselkrankheiten/021-025am2_S2k_NAFLD-Nicht-alkoholische-Fettlebererkrankungen_2025-11.pdf