Wie wird das frühe Rezidiv beim Multiplen Myelom therapiert? Der Blick in die Onkopedia-Leitlinien zeigt: Es gibt viele Optionen. Scheid empfiehlt, über Cilta-cel (CARVYKTI) nachzudenken, das in der erweiterten Zulassung seit 2024 ab einer Vortherapie zugelassen ist.
CARVYKTI ist indiziert für die Behandlung erwachsener Patienten mit rezidiviertem und refraktärem multiplen Myelom. Die Patienten müssen zuvor mindestens eine Therapie erhalten haben, darunter einen Immunmodulator und einen Proteasom-Inhibitor, während der letzten Therapie eine Krankheitsprogression gezeigt haben sowie gegenüber Lenalidomid refraktär sein.
In der CARTITUDE-4-Studie zeigte CARVYKTI ein Gesamtansprechen von 84,6%, nach 30 Monaten sind 60% der Patienten noch ohne Rückfall. Eine aktive und sehr effektive Therapie, so Scheid.
Cita-cel als Rezidivtherapie in frühen Linien ist:
Berücksichtigt werden muss auch: Cilta-cel ist eine stationäre Behandlung. „Es ist zwar eine sehr wirksame Therapie, manche Patienten wollen aber lieber eine ambulante Therapie, insofern ist Cilta-cel nicht für jeden Patienten geeignet”.
Zur Verfügung stehen TECVAYLI, ELREXFIO, LYNOZYFIC und TALVEY: jeweils als Monotherapie bei Patienten, die zuvor bereits mindestens drei Therapien erhalten haben (darunter einen Immunmodulator, einen Proteasom-Inhibitor und einen Anti-CD38-Antikörper) – und die unter der letzten Therapie eine Krankheitsprogression gezeigt haben.
Infrage kommen auch bewährte Mittel wie Pomalidomid, das bereits ab dem ersten Rezidiv zugelassen und wirksam bei Lenalidomid-refraktären Patienten ist. Die Ergebnisse der OptimisMM-Studie (doi: 10.1016/S1470-2045(19)30152-4) zeigen: Patienten mit rezidiviertem oder refraktärem multiplem Myelom, die zuvor Lenalidomid erhalten hatten, zeigten bei Behandlung mit Pomalidomid, Bortezomib und Dexamethason ein signifikant verbessertes progressionsfreies Überleben verglichen mit Bortezomib und Dexamethason.
Selinexor, ein Inhibitor von Exportin-1 (XPO1), hat sich in der BOSTON-Studie (doi: 10.1016/S0140-6736(20)32292-3) mit Bortezomib und Dexamethason als neuartige, wirksame und bequeme Behandlungsoption für Patienten mit multiplem Myelom erwiesen, die zuvor bereits ein bis drei Therapielinien erhalten haben. Das PFS lag bei 21 Monaten. Elotuzumab zusammen mit PVd wurde in der Eloquent-3-Studie (doi: 10.1200/JCO.21.02815) untersucht, formal einsetzbar ab zwei Vortherapien. Unter der Kombination zeigt sich ein deutlicher Vorteil beim PFS: 10,3 versus 4,7 Monate (PVd alleine), HR: 0,54. „Aber 10,3 Monate ist vielleicht nicht das, was ein Patient mit gutem Zustand heute von uns als wirksame Rezidivtherapie erwartet.“
Die IKEMA-Studie zeigt, dass die Zugabe von Isatuximab zu Carfilzomib-Dexamethason das PFS und das Ansprechen bei Patienten mit rezidiviertem MM signifikant verbessert. Unter der Kombination wird ein PFS von 35,7 Monaten erreicht, allerdings dürfte es schwierig werden, Patienten zu finden, die CD38-Antikörper-naiv sind. Denn man habe heute in der Erstlinientherapie eigentlich immer einen CD38-Antikörper. In der CANDOR-Studie wurde Daratumab plus Carfilzomib (Kd) versus Kd untersucht, das mediane PFS für die Kombination liegt bei 28,6 Monaten.
Aufgrund einer hochselektiven Expression auf malignen Plasmazellen ist das B-Zell-Reifungs-Antigen (BCMA) ein etabliertes therapeutisches Ziel. Hier setzt das gegen BCMA gerichtete Antikörper-Wirkstoff-Konjugat Belantamab Mafodotin an. In der DREAMM7-Studie (doi: 10.1016/S1470-2045(25)00330-4) wurde der Nutzen der Dreifachkombination – Belamaf kombiniert mit Bortezomib und Dexamethason (BVd) – bestätigt und ein deutlich besseres Ansprechen erzielt als unter der Kombination der beiden Substanzen mit Daratumumab (DVd). Unter Belamaf plus VD konnte ein PFS von 36,6 Monaten erreicht werden. Die Kombination zeigt auch bei Patienten, die nur eine Vortherapie hatten, eine sehr gute Wirksamkeit. „Ich sehe hier ein sehr probates Regime, das ambulant verabreicht werden kann und eine lange progressionsfreie Überlebenszeit ermöglicht“, sagte Scheid.
Aus der Zeit, als Belamaf noch als Monotherapie eingesetzt wurde, kenne man das Problem der Keratopathien. Patienten entwickelten Sehstörungen und Lichtempfindlichkeit. Wie Scheid berichtete, lässt sich durch die Anpassung der Dosisintervalle gut auf die Augen-Nebenwirkungen reagieren: Die Wirksamkeit werde bewahrt, wenn man – an die Augen-Nebenwirkungen angepasst – die Dosierung deutlich strecke, so Scheid. Das sei eine wichtige Botschaft für die klinische Praxis.
Es gebe auch die Möglichkeit mehrerer Kombinationspartner. So kann Belamaf auch mit PVd kombiniert werden (doi: 10.1056/NEJMoa2403407). Die Studie zeigt ganz ähnliche Ergebnisse wie die DREAMM7: PFS 32 Monate. Im Hinblick auf das Infektionsrisiko zeigten sich unter dem BCMA-gerichteten Konstrukt deutlich weniger Infektionsraten, vor allem auch deutlich weniger schwere Infektionsraten.