- 92. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK), 8. bis 11. April 2026, Congress Center Rosengarten Mannheim. https://herzmedizin.de/fuer-aerzte-und-fachpersonal/dgk/kongresse/dgk-jahrestagung-2026
Zur Beurteilung des Schweregrades einer Aortenstenose (AS) ist die transthorakale Echokardiographie mit der Bestimmung des mittleren Druckgradienten und der Aortenöffnungsfläche das Standardverfahren. Entsprechend der Empfehlungen der ESC erfolgt die Graduierung der AS in drei Schweregrade: geringgradig (> 1,5 cm²), mittelgradig (1,0 bis 1,5 cm²) und hochgradig (< 1,0 cm²). Die Werte 3,0-4,0 cm² entsprechen einer normalen Öffnungsfläche, erklärte Prof. Voigt.
Die Bestimmung des Schweregrades erfolgt anhand der maximalen transvalvulären Geschwindigkeit, des mittleren transvalvulären Druckgradienten (DG) und der Klappenöffnungsfläche. Zusätzlich sollten in den klinischen Entscheidungsprozess Parameter wie die systolische LV-Funktion oder eine koexistente Aortenklappeninsuffizienz mit einbezogen werden.
Voigt betonte, dass im Wesentlichen die schwergradige AS mit einem Remodeling und relevanter Morbidität und Mortalität verbunden ist. Als morphologische Kriterien für eine AS spielen die LV-Hypertrophie und verdickte, kalzifizierte Taschen eine Rolle; die Stenose führt zu einer Flussbeschleunigung. Der Druckgradient lässt sich über die Geschwindigkeitsmessung in der Klappe ermitteln. Voigt betonte, dass Patienten dazu nicht mehr ins Katheterlabor müssten, das Echokardiogramm reiche aus.
Bei klinisch eindeutig gelagerten Fällen bereitet die Einschätzung oft keine Probleme. Ergänzende Untersuchungen sind insbesondere in folgenden Situationen indiziert: bei Diskrepanz zu klinischen Befunden, bei schwer eingeschränkter linksventrikulärer Funktion, bei Obstruktion im linksventrikulären Ausflusstrakt sowie bei inkonsistenter Schweregradbeurteilung anhand von Aortenöffnungsfläche und mittlerem Druckgradienten – auch bei erhaltener Ejektionsfraktion. Als ergänzende Untersuchung kommt zunächst die transösophageale Echokardiographie, in zweiter Linie auch eine MRT in Betracht. Mit beiden Verfahren ist eine direkte Planimetrie der Aortenöffnungsfläche möglich.
Als zusätzliche Kriterien für die Einschätzung nannte Voigt:
Die Einschätzung des Schweregrades via Echokardiographie ist laut Voigt einfach, wenn übereinstimmende Kriterien vorliegen und alles zusammenpasst. Schwierig wird es, wenn die Kriterien nicht übereinstimmen. Beispielsweise: Eine kleine Aortenklappen-Öffnungsfläche, aber ein niedriger Gradient und dann muss begründet werden, weshalb der Flow bei normaler EF niedrig ist. “Bei einer niedrigen EF ist klar, dass das Herz zu wenig pumpt, bei normaler EF aber kann es immer noch zu wenig Schlagvolumen geben – eben durch die Hypertrophie“, erklärte Voigt. Es gebe aber auch nicht übereinstimmende Werte bei großer Öffnungsfläche und hohem Gradienten: „Das ist dann häufig etwas Reversibles und sollte eher als schwergradig betrachtet werden“, schloss Voigt.
In Leitlinienempfehlungen wird bei älteren Patienten mit geeigneter Gefäßanatomie häufig der minimal invasive Ersatz der Aortenklappe (TAVI) bevorzugt, während bei jüngeren Patienten – insbesondere unter 65-70 Jahren – aufgrund der bislang limitierten Langzeitdaten zur Haltbarkeit der Klappen die chirurgische Versorgung weiterhin eine wichtige Rolle spielt. Im intermediären Altersbereich wird individuell abgewogen.
Vor Beginn einer TAVI müssen diverse apparative Untersuchungen durchgeführt werden: Die CT mit Kontrastmittel ist die zentrale Untersuchung zur Annulusvermessung, zur Beurteilung der Kalzifikationsverteilung und zur Planung des Gefäßzugangs. Prof. Marwan erinnerte daran, dass die dynamischen Dimensionen des Aortenklappenanulus eine CT-Akquisition über den gesamten Herzzyklus erfordern. Anschließend erfolgt eine Angiographie der gesamten Aorta und der Zugangswege in kraniokaudaler Akquisitionsrichtung.
Für die Planung der ersten TAVI und für die Entscheidung, ob man chirurgisch oder interventionell vorgeht, ist das CT essentiell, betonte Marwan: „Die CT-Daten sind sehr relevant für den Erfolg der Prozedur, denn das minimal invasive Vorgehen ist nur bei exakter Kenntnis der Anatomie möglich.“
Weil das Kathetersystem, mit dem die künstliche Herzklappe an ihren Ort gebracht wird, verhältnismäßig groß ist, muss vor dem Eingriff der Zugangsweg (meist über die Beingefäße) genau vermessen werden. Marwan betonte, dass das CT gerade auch bei jüngeren Low-Risk-Patienten als Gatekeeper diene. Damit könne geprüft und eingeschätzt werden, bei welchen Patienten der Eingriff eher nicht infrage kommt – etwa aufgrund schwieriger Anatomie.
Die Valve-in-Valve-TAVI (ViV-TAVI) geht mit einem erhöhten Risiko für Koronarobstruktionen einher. Bei der ViV-TAVI wird minimalinvasiv eine neue biologische Herzklappe in eine bereits zuvor implantierte, aber verschlissene Bioprothese (chirurgisch oder per TAVI) eingesetzt. Es dient als schonende Alternative zur offenen Reoperation, besonders für Risikopatienten. Marwan betonte, dass die CT-Planung von Valve-in-Valve (ViV) oder TAVI-in-TAVI-Prozeduren eine besondere Herausforderung ist.