Präzisionsmedizin statt Standardtherapie: Neue Strategien bei HFpEF

Während die Therapie der HFrEF als „Erfolgsgeschichte von der Stange“ gilt, erfordert die komplexe HFpEF-Phänotypisierung eine mehrschichtige Therapie. Aktuelle Behandlungspfade bei Herzinsuffizienz und der Umgang mit Adipositas.

Klassifikation nach Ejektionsfraktion

Die Herzinsuffizienz (HI) wird als einheitliche Diagnose kodiert, umfasst jedoch das gesamte Spektrum der Ejektionsfraktion (EF) und wird unterteilt in:

  • HFpEF: LVEF ≥ 50 % mit Anzeichen und Symptomen einer HI,
  • HFmrEF: LVEF zwischen 40-49 % mit Anzeichen und Symptomen einer HI,
  • HFrEF LVEF:  ≤ 40 % mit Anzeichen und Symptomen einer HI.

Laut Prof. Störk verschiebt sich der Case-Mix hin zu immer älteren und zunehmend multimorbiden Patienten, zu mehr adipositasbedingten Stoffwechselstörungen und damit auch zu einem wachsenden Anteil von HFpEF-Patienten.

„One size fits many“ – Die Erfolgsgeschichte von HFrEF

Für die Therapie der HFrEF gilt: One size fits many. Die Behandlung basiert auf vier Therapieprinzipien:

  • ACE-Inhibitoren, vorzugsweise ARNI,
  • Betablocker,
  • Mineralokortikoid-Rezeptorantagonisten (MRA),
  • SGLT2-Inhibitoren.

Dazu kommen vor dem Hintergrund eines optimierten Volumen-Managements angepasste Diuretika. Diese Foundational Therapy1 bildet die Basis der Behandlung bei HFrEF, ist sehr effizient und gleicht dem „Anzug von der Stange“, erklärt Störk, der von einer Erfolgsgeschichte spricht.

Subgruppen erfordern Zusatztherapie

Wichtig ist, dass die Therapie früh beginnt. Dabei muss nicht jeder Patient sofort auf die Maximaldosis eingestellt werden, jedoch sollte eine parallele Implementierung aller vier Therapiesäulen erfolgen. Die Anwendung der Foundational Therapy hat die Mortalität bei HFrEF verringert - so wie auch die HF-assoziierte Hospitalisierung. Klinischer Status, physische Funktion und Lebensqualität haben sich ebenfalls verbessert.

Doch es gibt auch in HFrEF Subgruppen, die eine Zusatztherapie benötigen. Bei Patienten mit hoher Herzfrequenz senkt Ivabradin die Zahl der Hospitalisierungen.2 Vericiguat ist das Mittel der Wahl bei Patienten mit sich verschlechternder HI3 und Ferric Carboxymaltose i.v.4 kommt infrage, wenn ein Eisenmangel vorliegt.

Anders sieht es bei Patienten mit HFpEF aus: „Diese Patienten haben eine ganze Reihe von verschiedenen systemischen Treibern“, betonte Störk: Hypertonie, Adipositas, Diabetes, Nierenfunktion, Vorhofflimmern und Entzündungen. Viele dieser Treiber kommen in Kombinationen vor. „Klinisch sehen wir bei HFpEF eine erhebliche Symptomlast.“ Der One size fits all-Ansatz ist bei HFpEF daher nicht erfolgreich.

Wendepunkte für HFpEF: SGLT2-Hemmer und Finerenon

Auch bei HFpEF gelten generalisierte Therapieprinzipien: So verringern Empagliflozin5, Dapagliflozin6 und Finerenon7 das Hospitalisierungsrisiko sowie das Risiko, kardiovaskulär bedingt frühzeitig zu sterben (Hazard Ratio HR jeweils: 0,79; 0,82; 0,84).

Die Adipositas-assoziierte HFpEF wiederum ist „viel mehr als zu viel Gewicht und ein bisschen Atemnot“, betonte Störk. Sie ist ein entzündlich-metabolischer Phänotyp, häufig kombiniert mit anderen Treibern (Hypertonie, VHF, Schlafapnoe, Diabetes), sagte Störk.

Zunehmend werde die phänotypische Heterogenität bei HFpEF besser verstanden. Ihre Therapie erfordere (stärker als bei HFrEF) Präzision, weil die ursächlichen Faktoren so unterschiedlich sind. Präzision bedeute in diesem Zusammenhang die Anwendung einer „mehrschichtigen Therapie" – bestehend aus Grundmodulen, Merkmalsmodulen sowie verlaufsadaptierten Modulen, so Prof. Störk abschließend.

Herzinsuffizienz als Adipositas-Folgeerkrankung?

In der S3-Leitlinie (LL) wird Adipositas als Risikofaktor für eine ganze Reihe von Folgeerkrankungen aufgeführt unter anderem für Coxarthrose, Rückenbeschwerden, PCOS, Harnwegsinfekte, Krebs, Hypertonie, Dyslipidämie, KHK, Schlaganfall, Fettleber-Erkrankungen, Schlafapnoe und Typ-2-Diabetes. Herzinsuffizienz als Adipositas-assoziierte Folgeerkrankung taucht allerdings nicht in der LL auf, berichtete Prof. Aßmus. Als wesentlicher Treiber einer HFpEF sollte Adipositas bei der LL-Aktualisierung unbedingt berücksichtigt werden, betonte die Expertin.

Diagnosestellung

Die Diagnosestellung HFpEF bei Menschen mit Adipositas kann herausfordernd sein. Der vereinfachte Diagnose-Algorithmus HFpEF aus der LL gibt zwar „Symptome und Zeichen“ vor. Doch Dyspnoe hat nahezu jeder Mensch mit Adipositas, erinnerte Aßmus. Während die LVEF ≥ 50 % einfach gemessen werden kann, helfen Echokriterien (linksatrialer Volumenindex, E/E'-Ratio, Pulmonalarterienbrücke) für den Nachweis kardialer struktureller und/oder funktioneller Anomalien weiter.

Die Behandlungspfade bei Adipositas sind:

  • Verhaltenstherapie,
  • Ernährungsberatung,
  • Körperliche Aktivität,
  • Pharmakotherapie sowie ggf.
  • metabolische/bariatrische Chirurgie.

Während die Effektivität der ersten drei Maßnahmen vergleichsweise begrenzt bleibt, sind Pharmakotherapie und bariatrische Chirurgie seit Langem etablierte Therapieoptionen. Die bariatrische Chirurgie gilt zwar als die wirksamste Option, doch neuere Medikamente wie der GLP-1-RA Semaglutid und der duale GLP-1- und GIP-RA Tirzepatid erzielen vergleichbare Gewichtsreduktionen. Diese Wirkstoffe haben das Potenzial, bei HFpEF-Patienten mit Adipositas klinische Ereignisse signifikant zu reduzieren.

Eine Metaanalyse8 mit Semaglutid zeigt: der kombinierte Endpunkt wird signifikant reduziert, überwiegend durch eine Abnahme der HI-Ereignisse. Bei Patienten mit BMI 38 zeigen sich Hinweise9 auf eine Verringerung des perikalen Fettgewebes und reduzierte kardiovaskuläre Ereignisse. Im direkten Vergleich10 zeigten sich Semaglutid und Tirzepatid ähnlich effektiv, auch das Nebenwirkungsspektrum zeigte sich ähnlich.

Quellen

92. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK), 8. bis 11. April 2026, Congress Center Rosengarten Mannheim. https://herzmedizin.de/fuer-aerzte-und-fachpersonal/dgk/kongresse/dgk-jahrestagung-2026

  1. Guidelines 2021/23 ESC
  2. SHIFT-Studie: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(10)61198-1/abstract
  3. VICTORIA-Studie: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1915928
  4. AFFIRM-AHF Studie: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2304968
  5. EMPEROR-Studie: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2107038
  6. DELIVER-Studie: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2206286
  7. FINEARTS-HF: https://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJMoa2407107
  8. Metaanalyse: https://www.thelancet.com/article/S0140-6736(24)01643-X/abstract
  9. SUMMIT-Studie: https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2024.11.001
  10. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2838293