Klappenerkrankungen aus verschiedenen Perspektiven

• Die CT-Angiographie ist eine IB-Empfehlung, um eine KHK mit geringem oder mittlerem Risiko auszuschließen.
• Die Altersgrenze für die TAVI wird bei Patienten mit trikuspidaler Aortenklappenstenose von 75 auf 70 Jahre angepasst.
• Als Alternative zum engen Monitoring wird bei asymptomatischen Patienten mit Aortenklappenstenose ein invasiver Aortenklappeneingriff (herzchirurgisch oder katheterbasiert) als Alternative empfohlen (IIa).
• Herzchirurgische Verfahren bleiben bei Patienten mit primärer Mitralinsuffizienz die bevorzugte Wahl – mit einer neuen Empfehlung (Ib) für asymptomatische Patienten.
• Die minimalinvasive Mitralklappenchirurgie erhält eine neue Empfehlung (IIb).
• Für Patienten mit sekundärer Vorhof-Mitralklappeninsuffizienz gibt es eine IIa-Empfehlung für einen herzchirurgischen Mitralklappeneingriff und eine IIb Empfehlung für die kathetergestützte Therapie.
• Die wichtige Rolle, die Bildgebungsverfahren wie 3D-Echokardiographie, kardiale CT und kardiale MRT bei der Untersuchung und Beurteilung von Herzklappenerkrankungen spielen, wird anerkannt.
• Zudem enthält die Leitlinie zahlreiche neue oder überarbeitete Empfehlungen zum Antikoagulations-Management nach herzchirurgischen oder katheterbasierten Klappeneingriffen.

La Roseé stellte klar, dass er als niedergelassener Kardiologe seine Aufgabe in erster Linie in der Primärdiagnose und klinischen Graduierung des Vitiums sieht. Liege dann eine Indikation zur Intervention oder Operation an einem Herzklappen-Zentrum vor, werde er  „ohne Festlegung auf ein konkretes therapeutisches Konzept“ dorthin überweisen. Denn die Festlegung eines solchen Konzepts sei Aufgabe des HeartTeams, wie auch die LL hervorhebt.

Bei der Klappenprothesen-Nachsorge stelle sich die Frage, ob das Follow-up wirklich jährlich erfolgen müsse. Rosée wies darauf hin, dass ACC und AHA längere Intervalle empfehlen.

Genauere echokardiographische Graduierung empfohlen

Knebel begrüßte, dass die Leitlinie zur transthorakalen Echokardiographie (TTE) drei wichtige Aspekte aufgreift: Die TTE ist die First-Line-Diagnostik, für die Durchführung werden gut ausgebildete und gut trainierte Untersucher gebraucht und entscheidend seien quantitative Imaging-Analysen. „Nimmt man diese drei Kriterien zusammen, wären wir schon einen ganz großen Schritt weiter in der klaren Zuordnung von Klappenvitien", betonte Knebel. Er begrüßte auch, dass die LL eine genauere echokardiographische Graduierung der Mitralklappeninsuffizienz (MI) fordert: Es reiche nicht aus, nur zwischen „mittelgradig“ oder „hochgradig“ zu unterscheiden: „Es muss auch dokumentiert werden, welcher Mechanismus dazu führt, dass die Klappe undicht wird.“ 

Unterschieden wird die primäre (degenerative) MI mit verschiedenen Pathologien von der sekundären MI. Bei der sekundären MI wiederum unterscheidet man die ventrikuläre MI von der atrialen MI. „Diese Entität ist in vielen Köpfen noch gar nicht angekommen und sie ist deutlich häufiger als man das gemeinhin annimmt“, erklärte Knebel. Er erinnerte daran, dass  Patienten mit atrialer MI ein deutlich schlechteres Überleben aufweisen als Patienten mit primärer Mitralklappeninsuffizienz.

Altersverschiebung der TAVI auf 70: Braucht ein Patient dann mehrfache TAVI?

„Extrem ausgewogen“ findet Adam die neue Leitlinie, die viel Bewegung zulasse und Diskussionsspielraum eröffne. „Sehr gut“ sei, dass das Leitlinienkonzept das HeartTeam noch mehr in den Vordergrund rückt und den Patienten in den Mittelpunkt stelle. Adam erinnerte daran, dass bei der Aortenklappenstenose alle Patienten, die jünger als 70 Jahre sind, operiert werden sollten, alle Patienten, die 70 Jahre alt oder älter sind, sollten Richtung TAVI gebracht werden. 

Dennoch ließen die Vorgaben individuelle Entscheidungen zu: „Man kann nicht einfach sagen: Der Patient ist 71 Jahre alt, der bekommt eine TAVI. Das wird nun im HeartTeam diskutiert“, erklärte Adam. Ebenfalls im HeartTeam diskutiert werden müsse der TriScore bei Patienten mit Trikuspidalklappeninsuffizienz. Denn: Patienten mit einem hohen TriScore kann eine OP erspart werden, ihre Prognose ist sehr schlecht. „Das heißt im Umkehrschluss aber auch: Einen Patienten mit niedrigem TriScore können wir operieren.“

Borger berichtete, dass die Verschiebung der Altersgrenze bei TAVI von 75 auf 70 Jahre intensiv diskutiert worden sei. Gerade auch die Frage, ob im Hinblick auf die längere Lebenserwartung dann beispielsweise drei Mal eine TAVI durchgeführt werden müsse. „Meine Antwort auf diese Frage ist: Zeigt mir bitte die Evidenz, dass 10-Jahres-Ergebnisse für chirurgische Verfahren besser sind als die TAVI-Ergebnisse. Diese Evidenz gibt es nicht. Die Lebenserwartung ist sehr schwer einzuschätzen, es bleibt uns nichts anderes übrig, als das Patientenalter als fixen Parameter zu nutzen.“