Die neue ESC-Leitlinie Herzinsuffizienz wartet mit zwei wesentlichen Änderungen auf. Einmal die Einstufung nach Ejektionsfraktion (EF): Künftig wird unterschieden nach Herzinsuffizienz (HI) mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF), bei der die linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) unter 50 % liegt, und nach Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF; LVEF ab 50 %).
Verändert hat sich auch die Klassifikation der Stadien. „Herzinsuffizienz wird jetzt stärker als Kontinuum verstanden“, erklärte PD Dr. Ole-A. Breithardt vom Kasseler Helios Klinikum. Stadium A beschreibt gemäß der neu empfohlenen Einteilung ein hohes Risiko, ohne dass eine Herzschwäche mit entsprechenden Beschwerden besteht. In Stadium B liegen bereits strukturelle Veränderungen vor, die Patienten haben aber kaum Symptome.
Die Stadien A und B sind zugleich diejenigen, in denen Präventionsmaßnahmen gut greifen, betonte Breithardt. Bei Stadium A wird der Lebensstilberatung eine große Rolle zugeschrieben (Klasse I C). Dazu gehören Rauchverzicht, eine ausgewogene Ernährung, ein gesundes Körpergewicht, regelmäßige Bewegung und gegebenenfalls das Reduzieren des Alkoholkonsums.
Die Leitlinie empfiehlt zudem bei Patienten mit Hypertonie oder im Stadium B eine strikte Blutdruckkontrolle mit einem systolischen Zielwert <130 mmHg (Klasse I A).
Bei Menschen mit hohem Risiko für eine atherosklerotische kardiovaskuläre Erkrankung oder bereits bestehender Erkrankung sollte eine Statintherapie zur Prävention einer Herzinsuffizienz erwogen werden (Klasse IIa A).
Bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und mindestens einem weiteren kardiovaskulären Risikofaktor sollte die Behandlung mit einem GLP-1-Rezeptoragonisten geprüft werden, um das Risiko für Herzinsuffizienz oder kardiovaskulären Tod zu senken (Klasse IIa A). Bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und mehreren kardiovaskulären Risikofaktoren oder gesicherter atherosklerotischer kardiovaskulärer Erkrankung werden SGLT2-Inhibitoren empfohlen, um das Risiko für Herzinsuffizienz und kardiovaskulären Tod zu senken (Klasse I A).
Eine entsprechende Empfehlung für SGLT2-Inhibitoren gilt auch bei Typ-2-Diabetes und chronischer Nierenerkrankung. Für diese Patientengruppe wird außerdem Finerenon, ein nichtsteroidaler Mineralokortikoidrezeptor-Antagonist, zur Senkung des Herzinsuffizienzrisikos empfohlen (Klasse I A).
Ein wichtiger Biomarker für die Herzinsuffizienz ist das N-terminale Fragment des Vorläuferproteins des natriuretischen Peptids vom B-Typ (NT-proBNP), das mit Grenzwerten (Cut-off-Werten) für einzelne Altersgruppen angegeben wird. NT-proBNP ist ein im Blut messbarer Marker für die Belastung des Herzens. Breithardt betonte, dass das NT-proBNP jedoch nicht „übersensitiv als Nachweis einer Herzinsuffizienz interpretiert“ werden solle. Denn es gibt praktische Fallstricke: So kann es beispielsweise bei älteren Patienten durchaus Gründe für höhere NT-proBNP-Werte geben, ohne dass eine Herzinsuffizienz vorliegt.
Ebenfalls empfohlen wird eine konsequente Bestimmung des Urin-Albumin-Kreatinin-Verhältnisses (UACR). Die Bestimmung soll die Beurteilung der glomerulären Filtrationsrate (GFR) ergänzen, also der Filterleistung der Nieren, da Albuminurie und eingeschränkte GFR unterschiedliche Aspekte einer Nierenschädigung erfassen.
In diesem Zusammenhang wichtig: Hemmer des Natrium-Glukose-Kotransporters 2 (SGLT2-Inhibitoren) sowie Hemmer des Angiotensin-konvertierenden Enzyms (ACE-Hemmer) oder Angiotensin-II-Rezeptorblocker (ARB) senken nicht nur das Herzinsuffizienzrisiko, sie beeinflussen auch die Albuminurie positiv.
Die medikamentöse Therapie wurde in der neuen ESC-Leitlinie ebenfalls neu strukturiert: Die unter dem Begriff Guideline-Directed Medical Therapy (GDMT) zusammengefasste leitliniengerechte medikamentöse Behandlung wird nun in die Foundational Medical Therapy (FMT) als medikamentöse Basistherapie und die Additional Medical Therapy (AMT) als ergänzende medikamentöse Therapie gegliedert.
Ergänzend bezeichnet die Guideline-Directed Interventional Therapy (GDIT) leitliniengerechte interventionelle und devicebasierte Behandlungsoptionen. Wie Prof. Dr. Brenda Gerull vom Universitätsklinikum Würzburg erläuterte, umfasst die FMT alle medikamentösen Therapien, die eine Klasse-I-Empfehlung besitzen, weil sie nachweislich die Sterblichkeit und/oder die Rate herzinsuffizienz-bedingter Krankenhausaufnahmen senken.
Für Patienten mit symptomatischer HFrEF (LVEF < 50%) bilden die „Big Four“ die medikamentöse Basistherapie:
Betablocker
Für Patienten mit symptomatischer HFpEF (LVEF ≥ 50%) besteht die medikamentöse Basistherapie aus:
Gerull betonte, dass die medikamentöse Basistherapie (FMT) rasch begonnen und unter engmaschigen Kontrollen alle ein bis zwei Wochen auf die empfohlenen bzw. maximal tolerierten Dosen eingestellt werden sollte. Neu ist die Klasse-I-Empfehlung für Mineralokortikoidrezeptor-Antagonisten (MRA) auch bei HFpEF. Damit gehören MRA neben SGLT2-Inhibitoren unabhängig von der Auswurffraktion zur Basistherapie.
Eine weitere Neuerung: Bei symptomatischer Herzinsuffizienz, einer LVEF ≥ 45% und Adipositas mit einem BMI ≥ 30 kg/m² sollten Semaglutid oder Tirzepatid erwogen werden – unabhängig davon, ob ein Typ-2-Diabetes vorliegt. Ziel ist es, das Körpergewicht zu senken sowie die Belastbarkeit und Lebensqualität zu verbessern. Die Basistherapie sollte grundsätzlich auch bei Symptomfreiheit oder einer Erholung der Auswurffraktion fortgeführt werden.
Bei der leitliniengerechten interventionellen Therapie (GDIT) bietet die neue ESC-Leitlinie nach Einschätzung von Dr. Alexander Maass vom University Medical Center Groningen nur „wenig Neues“. Die ICD-Empfehlungen zur Primärprävention bleiben im Wesentlichen unverändert: Bei symptomatischer Herzinsuffizienz und einer LVEF ≤ 35% trotz mindestens dreimonatiger optimaler Basistherapie wird ein implantierbarer Kardioverter-Defibrillator (ICD) bei ischämischer Ursache empfohlen und sollte bei nicht-ischämischer Ursache erwogen werden.
Maass plädierte jedoch dafür, die Entscheidung gegebenenfalls später zu treffen, da sich Auswurffraktion und Risiko unter der Therapie erst nach längerer Zeit beurteilen ließen. Er empfiehlt ein Zeitfenster von sechs Monaten.
Neu ist hingegen die Empfehlung (Klasse IIa C), dass vor dem Austausch eines implantierbaren Kardioverter-Defibrillators (ICD) oder eines anderen kardialen Implantats ein Gespräch mit dem Patienten erfolgen sollte, um gemeinsam eine Entscheidung zu treffen (Shared Decision). Ziel sei es, sicherzustellen, dass sich die Patienten über Risiken und Nutzen im Klaren sind. Maass betonte, dass defekte Elektroden und das steigende Komplikationsrisiko bei wiederholten Gerätewechseln dafür sprechen, im Einzelfall auf ein Gerät mit weniger Funktionen auszuweichen oder sogar zur Entfernung des Implantats zu raten.
Neu ist die Empfehlung, Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz (Stadium D) früh in einem spezialisierten Zentrum vorzustellen, solange eine Transplantation oder ein Herzunterstützungssystem (VAD) noch möglich sind. Dr. Joanna Jozwiak-Nozdrzykowska vom Herzzentrum Leipzig betonte, dass die Zuweisung bei Risikomerkmalen bereits bei leichter Einschränkung der Belastbarkeit erfolgen sollte – also in Klasse II der New York Heart Association (NYHA), nicht erst in Klasse III/IV. Dazu zählen wiederholte Dekompensationen, steigender Bedarf an entwässernden Medikamenten sowie Komplikationen (z. B. niedriger Blutdruck oder beeinträchtigte Organfunktion), die dazu führen, dass Medikamente reduziert werden müssten. Häufig erfolge die Zuweisung zu spät.
Aufgewertet wurden Herztransplantation und VAD (beide Klasse I C). Zugleich sollte eine palliative Behandlung früh besprochen werden, wenn heilende oder lebensverlängernde Therapien nicht möglich oder nicht gewünscht sind.
Einen Ausblick auf neue Therapieansätze gab PD Dr. Antje Ebert von der Universität Göttingen. Dazu zählen Wirkstoffe, die am Herzmuskel ansetzen, wie der Myosin-Inhibitor Aficamten, der inzwischen für Erwachsene mit symptomatischer obstruktiver hypertropher Kardiomyopathie zugelassen ist. Weitere Wirkstoffe werden klinisch geprüft.
Auch Gentherapien und regenerative Zelltherapien mit Herzmuskelzellen aus induzierten pluripotenten Stammzellen (iPSC) werden untersucht. Erste klinische Studien liefern Hinweise auf mögliche Verbesserungen der Herzfunktion.