Herzinsuffizienz und Amyloidose: Welche Rolle spielt das Geschlecht?
Die Herzinsuffizienz präsentiert sich bei Frauen oft anders als bei Männern. Daher wird sie oft spät erkannt. Welche geschlechtsspezifischen Unterschiede bei Risikoprofil, Diagnostik und Therapie gibt es?
Geschlechtsspezifische Unterschiede bei Herzerkrankungen beginnen nicht erst in der Therapie, sondern bereits bei Risikofaktoren, Diagnostikpfaden und Studienpopulationen. Das war die zentrale Botschaft, die Dr. Gina Barzen von der Charité - Universitätsmedizin Berlin mit ihrem Vortrag vermittelte.
Aktuelle, praxisrelevante Daten zur Entwicklung kardiovaskulärer Risikofaktoren im Lebensverlauf wurden vorgestellt. In einer arbeitsmedizinischen Kohorte hatten Frauen demnach insgesamt eine geringere Risikofaktorlast, unter anderem weniger Hypertonie, niedrigere LDL-Werte und seltener Diabetes.3 Altersadaptiert zeigte sich jedoch ein Kipppunkt zwischen etwa 45 und 55 Jahren: Mehr Frauen rauchten und waren adipös; beim LDL-Wert bestand kein Unterschied mehr zu den Männern.
Der Zeitpunkt des veränderten Risikomusters fällt mit der Perimenopause zusammen. Fragen hierzu wurden in der Untersuchung zwar nicht erhoben, dennoch scheint es in jüngeren Jahren klare geschlechtsspezifische Unterschiede zu geben – Screening-Strategien müssen das eigentlich abbilden. Das ist aktuell aber noch nicht der Fall.
Frauenanteil bei Herzinsuffizienz: Unterschiede im Phänotyp
Bei der Herzinsuffizienz ist das Verteilungsbild entscheidend: Unter allen Betroffenen sind etwa 50 Prozent weiblich. Je nach Phänotyp verschiebt sich das Verhältnis jedoch deutlich: Bei HFpEF (Heart Failure with preserved Ejection Fraction) liegt der Frauenanteil bei ungefähr 55 Prozent, bei HFrEF (Heart Failure with reduced Ejection Fraction) nur bei rund 29 Prozent. Entsprechend ist das Lebenszeitrisiko für HFrEF ab einem Alter von 45 Jahren bei Frauen niedriger (ca. 5 bis 6 Prozent vs. 10 bis 11 Prozent bei Männern). Das ist nicht nur epidemiologisch interessant, sondern beeinflusst auch, wie häufig Ärzte bei Frauen an eine Herzinsuffizienz denken sollten – und wie schnell Patientinnen die richtige Diagnostik erhalten.
Geschlechtsspezifische Risikofaktoren im Lebensverlauf
Im reproduktiven Alter erhöhen bei Frauen PCOS (Polyzystisches Ovarialsyndrom) und Endometriose das Risiko für Herzinsuffizienz und ischämische Kardiomyopathie. Empfohlen wird ein frühes kardiometabolisches Screening bei betroffenen Patientinnen. Eine Schwangerschaft gilt als erster kardialer Stresstest: Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen, postpartale Kardiomyopathie und Gestationsdiabetes markieren ein erhöhtes Langzeitrisiko. Hier empfiehlt sich eine strukturierte Betreuung vor und nach der Schwangerschaft, am besten gemeinsam durch Kardiologie und Gynäkologie.
Besonders die frühe Menopause ist ein Risikofaktor für Herzinsuffizienz und ischämische Kardiomyopathie. Ursachen dafür sind Östrogenverlust, mikrovaskuläre Dysfunktion und chronische Inflammation. Auf die „Window-of-Opportunity“-Hypothese für die Hormonersatztherapie wurde ebenfalls eingegangen: „Der frühe Beginn der Hormonersatztherapie in der Menopause ist mit einem geringeren kardiovaskulären Risiko im Verlauf assoziiert.“
Zusätzlich könnten gynäkologische Tumortherapien, beispielsweise beim Mammakarzinom, das Risiko für eine Herzinsuffizienz erhöhen. In diesem Fall sollten eine Baseline-Stratifizierung – mindestens mittels Echokardiographie – und Verlaufskontrollen konsequent umgesetzt werden, um gegebenenfalls frühzeitig eine Therapie mit ACE-Hemmern oder Betablockern einleiten zu können.
Grundsätzlich unterscheiden sich die Leitsymptome der Herzinsuffizienz nicht. Frauen berichten jedoch im Mittel über stärkere Beschwerden und eine schlechtere Lebensqualität, ohne dass dies zwingend mit der linksventrikulären Ejektionsfraktion (EF) korreliert. Gleichzeitig sind neurokognitive und psychiatrische Komorbiditäten wie Depressionen und Angststörungen häufiger. Dadurch würden Symptome seltener primär kardial interpretiert und die Diagnostik verzögert.
Auch das HFpEF-Paradox erwähnte Barzen: Frauen mit HFpEF haben demnach mehr Beschwerden und werden häufiger hospitalisiert, während die Gesamtmortalität nicht höher ist.4 Als Hypothese wird diskutiert, ob eine unerkannte Wildtyp-ATTR-Amyloidose – häufiger bei Männern – in HFpEF-Studien die Mortalität der männlichen Kohorte mit beeinflusst, wenn ATTR nicht systematisch ausgeschlossen wird.
Geschlechtsspezifische Therapie der Herzinsuffizienz
Zwar gibt es grundsätzlich keine geschlechtsspezifischen Unterschiede im Therapieansprechen, doch Dosierung und Wirkspiegel sind zu beachten. Frauen können bei gleicher Dosis höhere Plasmakonzentrationen erreichen, da sie unter anderem einen höheren Körperfettanteil, ein geringeres Gewicht und eine andere Enzymaktivität aufweisen. Post-hoc-Daten deuten darauf hin, dass Frauen bereits unterhalb der Zieldosis ein Plateau der Risikoreduktion erreichen können. Bei Digitoxin gilt es zu beachten, dass der Wirkstoff bei Patientinnen bei gleicher Dosierung andere Wirkstoffspiegel erreicht.
In einem italienischen Multicenter-Kollektiv mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz wurden trotz Unterschieden in klinischen und echokardiographischen Merkmalen keine geschlechtsspezifischen Unterschiede bei den klinischen Outcomes beobachtet.5
Geschlechtsspezifische Diagnostik der ATTR-CM
Die Transthyretin-Amyloidose mit Kardiomyopathie (ATTR-CM) stellte Dr. Julia Vogel vom Universitätsklinikum Essen in den Fokus, verbunden mit der Frage, ob sie als Ursache für Herzinsuffizienz unterschätzt wird. Sind also die Werte, die im Alltag als Ausgangspunkt für die weitere Diagnostik genutzt werden, tatsächlich geschlechtsneutral?
Aktuell gilt: Eine Wanddicke ab 12 mm plus mindestens eine Red Flag ist ein Hinweis auf eine Amyloidose. Red Flags sind unter anderem kardiale Befunde wie Aortenklappenstenose, Niedervoltage, Überleitungsstörungen und Vorhofflimmern sowie extrakardiale Zeichen wie Karpaltunnelsyndrom oder Polyneuropathie. Für die Diagnose steht ein Algorithmus zur Verfügung (siehe Positionspapier 2021).6
Besonders praxisnah war ein Fallbeispiel: Eine Patientin stellte sich primär zur Versorgung einer Aortenklappenstenose im Setting einer TAVI (Transkatheter-Aortenklappenimplantation) vor und hatte weitere Red Flags: Vorhofflimmern, bilaterales Karpaltunnelsyndrom und Polyneuropathie. Gleichzeitig fehlte das klassische Echokardiographie-Bild: Trotz Aortenklappenstenose und langjähriger Hypertonie lag keine deutliche linksventrikuläre Hypertrophie vor; die Septumdicke betrug nur 10 mm.
Die Diagnostik wurde dennoch konsequent fortgeführt, eine Leichtketten-Amyloidose ausgeschlossen und eine DPD-Szintigraphie (Knochenszintigraphie) durchgeführt (Perugini-Grad 3). Damit konnte die ATTR-Diagnose gestellt werden. Die Schlussfolgerung sei hier klar: Wenn bei Frauen weniger Hypertrophie vorliege, dürfe das nicht zum Abbruch der Diagnostik führen, wenn die Red-Flag-Kombination stimmig sei, so Vogel.
Weitere Daten untermauern die geschlechtsspezifischen Unterschiede bei Symptomen sowie hinsichtlich des Zeitpunkts der Diagnose: In einer großen Registerstudie mit 1.386 Patienten (1.302 Männer, 84 Frauen) zeigten sich je nach Red Flag unterschiedliche Verteilungen. Beispielsweise trat die Spinalkanalstenose bei Männern häufiger auf, während eine symptomatische Polyneuropathie bei Frauen häufiger war.7 Weitere Studiendaten (200 Männer vs. 34 Frauen) zeigten, dass Frauen oft eine höhere Ejektionsfraktion (EF) haben und Männer ein höheres kardiovaskuläres Risikoprofil.8 Ein Karpaltunnelsyndrom trat in dieser Untersuchung bei Frauen sogar häufiger auf.
Außerdem dauert es bei Frauen nach der ersten Auffälligkeit im Median 750 Tage (Männer: 86 Tage), bis eine definitive ATTR-Diagnose gestellt wird, so die Referentin. Eine jüngst publizierte Auswertung veranschaulichte zudem, dass etwa die Hälfte der Frauen keine Therapie erhielt, während dies bei Männern nur auf etwa ein Drittel zutraf.9 Frauen waren bei Diagnosestellung älter und symptomatischer, befanden sich häufiger in einem höheren NAC-Stadium und wiesen höhere NT-proBNP-Werte auf.
Therapie der ATTR-CM
Prof. Dr. med. Teresa Trenkwalder vom Deutschen Herzzentrum München konzentrierte sich in ihrem Vortrag auf die Therapieoptionen bei der ATTR-CM auf Basis der aktuellen Leitlinien-Updates. Für die Therapie der ATTR-CM gebe es hier aktuell mehrere Angriffspunkte, so Trenkwalder.
Neben der Senkung der TTR-Synthese (Transthyretin-Synthese) in der Leber mittels Gene-Silencing-Therapie (beispielsweise mit Vutrisiran) nannte sie die Stabilisierung des Tetramers mit den Wirkstoffen Tafamidis oder Acoramidis sowie therapeutische Ansätze mit Antikörpern (derzeit jedoch ausschließlich im Rahmen von Studien). In den neuen Herzinsuffizienz-Leitlinien sind Vutrisiran, Tafamidis und Acoramidis für die ATTR-Kardiomyopathie bei NYHA I bis III mit einer Klasse-I-Empfehlung aufgeführt.
Subgruppenanalysen und gepoolte Auswertungen zeigen keine relevanten geschlechtsspezifischen Unterschiede in den Therapieeffekten der Wirkstoffe hinsichtlich Mortalität, kardiovaskulärer Ereignisse, NT-proBNP (N-terminales pro-natriuretisches Peptid vom B-Typ) oder funktioneller Kapazität. Wichtig ist hier jedoch, dass die Erkenntnisse bei Frauen auf kleinen Subgruppen basieren.
- DGK Herztage 2026. 24. bis 26. September 2026, Hamburg.
- Wenn das Herz ♥ anders schlägt: Genderaspekte bei Herzinsuffizienz und Amyloidose, 24. September 2026.
- Lueg JC, Schulze D, Radefeld H, Collisi AK, Stangl V, Brand A, Zach V. Patterns in Cardiovascular Risk Factors Stratified by Age and Sex in a Large German Population. JACC Adv. 2026 Sep;5(9):103159. doi: 10.1016/j.jacadv.2026.103159. Epub 2026 Aug 19. PMID: 42617493; PMCID: PMC13521078.
- May T, Gupta A, Ahmed R. Sex Differences in Heart Failure With Preserved Ejection Fraction (HFpEF): A Narrative Review. Cardiol Rev. 2025 Sep 18. doi: 10.1097/CRD.0000000000001047. Epub ahead of print. PMID: 40963162.
- Riccardi M, Tedino C, Chiarito M, Stolfo D, Baldetti L, Tomasoni D, Inciardi RM, Adamo M, Villaschi A, Loiacono F, Maccallini M, Gasparini G, Contessi S, Cocianni D, Perotto M, Barone G, Merlo M, Cappelletti AM, Sinagra G, Pini D, Metra M, Pagnesi M, Lombardi CM. Sex differences in patients with advanced heart failure: an analysis of the HELP-HF registry. ESC Heart Fail. 2026 Feb 3;13(1):xvag004. doi: 10.1093/eschf/xvag004. PMID: 41711745; PMCID: PMC13108298.
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