Neue ESC-Guidelines: Herzinsuffizienz-Therapie erweitert und neu strukturiert
Mit den aktuellen ESC-Guidelines wird die Therapie der Herzinsuffizienz inhaltlich erweitert und systematisch neu geordnet. Die Foundational Medical Therapy (FMT) bildet die Basis. Eine ergänzende medikamentöse Therapie dient als „zweite Spitze“ und interventionelle Optionen als weitere Ergänzung. Eine weitere zentrale Neuerung ist die Vereinfachung der Phänotyp-Klassifikation: Künftig wird primär zwischen HFrEF (reduzierte Ejektionsfraktion) und HFpEF (erhaltene Ejektionsfraktion) unterschieden.
Fokus auf schneller Implementierung und strukturiertem Monitoring
In der FMT bleiben die vier großen medikamentösen Säulen bestehen: ARNI/ACE-Hemmer bzw. ARB, Betablocker, MRA (Mineralokortikoidrezeptor-Antagonisten) und SGLT2-Inhibitoren (Klasse I). Bei symptomatischer chronischer Herzinsuffizienz werden MRA jetzt unabhängig von der LVEF empfohlen, um Herzinsuffizienz-Hospitalisierungen oder kardiovaskulären Tod zu reduzieren. Die SGLT2-Inhibitoren Dapagliflozin und Empagliflozin bleiben ein zentraler Bestandteil der Herzinsuffizienztherapie über das gesamte EF-Spektrum hinweg. Herzglykoside, insbesondere Digitoxin auf Grundlage von DIGIT-HF, wurden als AMT bei symptomatischer HFrEF trotz FMT aufgewertet (Klasse IIa). Semaglutid und Tirzepatid werden als AMT bei Personen mit HFpEF und Adipositas empfohlen (Klasse IIa).
Wie Dr. Becher betonte, liegt der Fokus auf einer schnellen Implementierung und einem strukturierten Monitoring, um möglichst zügig zur maximal verträglichen Dosis zu gelangen. Gerade bei HFrEF sollte die moderne Therapie frühzeitig begonnen werden, um die Prognose zu verbessern.
Finerenon schließt die MRA-Lücke ab LVEF ≥ 40%
Als relevante Neuerung gilt der MRA-Einsatz, insbesondere Finerenon bei Patientinnen und Patienten mit einer Ejektionsfraktion über 40 %. Als zentrale Evidenz nannte Becher die FINEARTS-HF-Studie, in der der primäre Endpunkt signifikant positiv beeinflusst wurde. Das ist bedeutsam, weil damit erstmals ein nicht-steroidaler MRA einen prognostischen Nutzen in diesem EF-Bereich zeigen konnte und so eine therapeutische Lücke im Bereich erhaltener bzw. nur leicht eingeschränkter EF adressiert wird.
Inkretin-Therapien bei HFpEF + Adipositas: Semaglutid und Tirzepatid
Bei HFpEF mit BMI ≥30 verbessern der GLP‑1-Rezeptor-Agonist Semaglutid und der GIP/GLP-1-Rezeptor-Agonist Tirzepatid die Symptome und Belastbarkeit und reduzieren das Gewicht über 52 Wochen signifikant. Diese klinischen Effekte wurden zudem mit einer Reduktion von Herzinsuffizienz-assoziierten Ereignissen in Verbindung gebracht. Becher verwies auf eine Meta-Analyse, in der gepoolte Daten aus Populationen mit Diabetes bzw. Übergewicht ebenfalls eine Reduktion Herzinsuffizienz-assoziierter Events zeigten [1]. Er hob auch den SUMMIT Trial hervor, in dem HFpEF-Patientinnen und -Patienten mit Adipositas untersucht wurden [2]. Dort zeigten sich Verbesserungen bei kombinierten kardiovaskulären Endpunkten (u. a. Mortalität bzw. Herzinsuffizienz-Hospitalisierung/Events)
Digitoxin als „fünfte Säule“ bei HFrEF
Digitoxin wird im Leitlinien-Update deutlich aufgewertet und als Option bei symptomatischer HFrEF eingeordnet. Becher beschrieb es als potenzielle „fünfte Säule“ – insbesondere für Patienten mit hoher Symptomlast, niedrigem Blutdruck, höherer Herzfrequenz oder ischämischer Kardiomyopathie, bei denen zusätzliche Optionen in der Praxis besonders relevant sein können. Er erinnerte an eine Landmark-Studie aus 2025 die Digitoxin stärker in die Therapie zurückgebracht hatte [3]. Evidenz für den Einsatz von Vericiguat nach kardialer Dekompensation zeigen Studien wie VICTORIA.
Becher gab einen Ausblick auf laufende Studienprogramme rund um Finerenon (z. B. frühe Kombinationen nach Hospitalisierung, Patientengruppen mit eingeschränkter Nierenfunktion) und erwähnte, dass antiinflammatorische Ansätze wie ein IL-Rezeptor-gerichtetes Programm (HERMES) aufgrund ausbleibender Erfolge gestoppt wurden. Als experimentellen Ansatz erwähnte er Ghrelin-Rezeptor-Agonisten als neuen inotropen Therapiepfad.
Die größte Lücke liegt nicht in neuen Wirkstoffen
Prof. Keßler legte den Schwerpunkt auf die Versorgungspraxis. Selbst wenn Leitlinien neue Optionen eröffneten, bleibe der wichtigste Hebel die konsequente Umsetzung dessen, was bereits als wirksam gilt, betonte der Experte. Keßler verwies auf die in den Leitlinien verankerte Pyramide der FMT (vier Bausteine). Als „optimal“ definierte Keßler, dass die vier FMT-Bausteine bei Patienten entsprechend ihrer EF eingesetzt und zusätzlich durch medikamentöse oder interventionelle Therapien ergänzt werden.
Registerdaten: Unterversorgung und Unterdosierung sind häufig
Allerdings zeigten Register- und Versorgungsdaten, dass viele Patienten trotz fehlender Kontraindikationen nicht mit den empfohlenen Substanzgruppen behandelt werden. Hinzu komme, dass Zieldosen häufig nicht erreicht würden. Keßler verwies auf Daten aus den USA, auf multinationale Analysen sowie auf Daten aus Europa (u.a. dem dänischen Herzinsuffizienzregister). Auch wenn sich die Anwendung über die Jahre verbessert habe, bleibe die durchschnittliche Zahl eingesetzter Kernmedikamente Wochen nach Hospitalisierung zu niedrig. So zeigt ein aktueller Versicherungsdatensatz aus den USA, dass nur ein kleiner Teil der Patienten tatsächlich die vollständige Quadrupeltherapie bei HFrEF erhält.
Praktische Hebel: schnelle Auftitration, Diuretika, Therapie fortführen
Als konkrete Optimierungsmaßnahmen hob Keßler leitlinienkonforme Strategien hervor: schnelle Hochdosierung alle ein bis zwei Wochen (symptom- und laborgeleitet), dynamische Anpassung der Schleifendiuretika zur Symptomkontrolle und das konsequente Fortführen der Therapie, selbst wenn Symptome und EF sich verbessern. Der Experte betonte auch, dass gerade zwei Säulen über das gesamte EF-Spektrum hinweg eine breite Rolle spielen: MRA (mit besonderem Fokus auf nicht-steroidale MRA/Finerenon bei HFpEF) und SGLT‑Inhibitoren. Eine konsequente und breite Therapie, die Adressierung von Komorbiditäten sowie eine definierte intersektorale HF-Struktur können die Behandlung wesentlich verbessern, schloss Keßler.
- DGK Herztage 2026. 24.-26. September 2026, Hamburg.https://herzmedizin.de/fuer-aerzte-und-fachpersonal/dgk/kongresse/dgk-herztage-2026
- Aktuelle Therapie der Herzinsuffizienz 2026, 25. September 2026. https://herzmedizin.de/fuer-aerzte-und-fachpersonal/dgk/kongresse/dgk-herztage-2026/programm/25649_aktuelle_therapie_der_herzinsuffizienz_2026
- Meta-Analyse: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38599221/
- SUMMIT-Trial: https://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJMoa2410027
- Landmark-Studie: https://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJMoa2415471?referrer=https%3A%2F%2Fwww.ecosia.org%2F