Die Finanzierung des Gesundheitssystems bleibt eine zentrale Herausforderung. Seit mehreren Jahren werden verschiedene Vergütungssysteme, Mindestmengenregelungen und notwendige Strukturbereinigungen intensiv diskutiert. Das Symposium „Rhythmologie und Gesundheitspolitik“ verdeutlichte, dass zahlreiche bereits umgesetzte oder geplante Regelungen in der Praxis neue Schwierigkeiten aufwerfen. Das zeigt sich beispielsweise bei der Qualitätssicherung und den sogenannten Mindestmengen in der Rhythmologie. Zwischen 2019 und 2024 haben sich die Ablationszahlen nahezu verdoppelt, während die Zahl der Vorhofflimmerablationen um rund 78 Prozent gestiegen ist. Nach seiner Einschätzung werden in der Rhythmologie in den kommenden Jahren Fragen der Regulierung und der Kosten stärker in den Fokus rücken als die Detailaspekte einzelner Implantationstechniken.
In diesem Bereich existieren bislang kaum verbindliche Verfahren zur Qualitätssicherung (QS); stattdessen dominieren unverbindliche Empfehlungen der Fachgesellschaften. In Deutschland besteht derzeit lediglich eine gesetzlich geregelte QS für Device-Implantationen (Herzschrittmacher/ICD). Nach Ansicht von Prof. Stellbrink kann der Vergleich mit bundesweiten Benchmark-Daten zumindest Impulse für Prozessverbesserungen liefern. Diese Methode stößt jedoch an Grenzen, da Sekundärauswertungen aufwendig sind und sehr kleine Zentren statistisch häufig nicht ausgewertet werden können. Zudem fehlen essenzielle Daten, etwa darüber, welche spezifischen Geräte von den Kliniken verwendet werden.
Auch die Festlegung von Mindestmengen ist mit verschiedenen Herausforderungen verbunden. Die Einführung solcher Vorgaben für bestimmte Leistungsgruppen würde die flächendeckende Versorgung zwar nicht zwangsläufig gefährden, jedoch zeigen Analysen am Beispiel der Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI), dass eine höhere Fallzahl nicht immer mit einer signifikant besseren Versorgungsqualität korreliert. Je nach gewähltem Mindestmengen-Cut-off könnten zwar Komplikationen reduziert werden, gleichzeitig würden jedoch zahlreiche Einrichtungen ausgeschlossen, deren Qualitätsniveau nicht wesentlich schlechter ist.
Die Einführung der Hybrid-DRG zu Jahresbeginn hat eine weiterführende Diskussion angestoßen. Diese neuen Fallpauschalen sehen vor, dass eine feste Summe erstattet wird, unabhängig davon, ob die Leistung ambulant oder stationär erbracht wird.
Prof. Dr. Heidi Luise Estner von der LMU München untersuchte am Beispiel der Katheterablation von Vorhofflimmern (VHF) eine zentrale Fragestellung der Hybrid-DRG: Ist eine Entlassung am selben Tag (Same-Day-Discharge, SDD) sinnvoll und evidenzbasiert oder sollte eine Übernachtung Standard sein? Sie fasste mehrere prospektive und retrospektive Analysen sowie Meta-Analysen zusammen. Die Ergebnisse zeigen keinen signifikanten Unterschied zwischen SDD und Übernachtung in den relevanten Endpunkten. Prof. Estner erläuterte dazu: “Viele relevante Ereignisse werden in den ersten Stunden sichtbar, spätere Komplikationen sind insgesamt selten.”
Es stellt sich die Frage, warum SDD dennoch häufig nicht geplant werden. Neben medizinischen Gründen (Komplexität wie persistierendes VHF, Frailty/Komorbidität, unerwartet komplexere Ablation) sei es in der Praxis laut Prof. Esther eher ein strukturelles Problem, das sich vor allem auf die zeitliche Planung und die Kapazitäten des Personals bezieht. Zudem rückt die Ökonomie wieder in den Fokus. Die verschiedenen Gefäßverschlussstrategien (vaskuläres Verschlusssystem vs. manuelle Kompression allein oder in Kombination mit Figure-of-8-Naht) ermöglichen alle den SDD, seien aber zum Teil mit erhöhten Materialkosten verbunden. Im Grunde müssten Kliniken also berechnen, ob sich das für sie lohnt oder ob ein Bett, das für eine Nacht belegt ist, in manchen Fällen nicht günstiger sei.
Wie SDD funktionieren, zeigt das Universitäre Herzzentrum in Lübeck. Das dortige Team hat ein Konzept entwickelt, um die Prozesse für SDD zu standardisieren. Dr. Anna Traub stellte das System in Vertretung für Prof. Dr. Roland Richard Tilz vor. Es folgt grundsätzlich einer Zwei-Spur-Logik: eine SDD-Spur für geeignete, weniger komplexe Prozeduren (z. B. First-time-PVI, Single-Shot, CTI) und eine Komplexspur für Fälle, die Überwachung/Übernachtung benötigen. „Entscheidend ist eine frühe Selektion und Slot-Planung“, sagte Traub.
Die SDD-Entscheidung wird dabei grundsätzlich nicht erst nach gelungener Ablation getroffen, sondern vorab über Checklisten (Erreichbarkeit, Distanz zum Krankenhaus, mentale Stabilität, BMI, unbehandeltes OSAS u. a.). Die Abklärung erfolgt weit im Vorfeld über einen gesonderten Termin. Ein wichtiger Bestandteil des vorgestellten Organisationsmodells ist zudem die Nachsorge per Telefon am Folgetag, die durch den beteiligten Assistenzarzt durchgeführt wird, inklusive SOP für Fragen und Eskalationswege.
Die Umsetzung wurde über ein wöchentliches Reporting gemessen (SDD-Rate, Zeitpunkte, Mobilisation, ungeplante Notaufnahmevorstellungen, Erreichbarkeit am Folgetag). Darüber hinaus wurden die Ergebnisse mit einer gematchten Kohorte (SDD vs. Overnight) verglichen.1 Es konnten keine signifikanten Unterschiede in der Anzahl der Wiedervorstellungen oder der ungeplanten Hospitalisationen festgestellt werden.
Null Prozent SDD als bewusste Strategie
In Bad Oeynhausen wird mehr oder weniger das Gegenmodell praktiziert. Prof. Dr. Christian Sohns betonte zwar, dass das Team alle potenziellen Kandidaten für SDD auf diese Möglichkeit hinwies, in der Praxis läge die Rate jedoch faktisch bei Null. „Limitierender Faktor ist also die fehlende Akzeptanz der Patientinnen und Patienten“, so Sohns.
Das von ihm vorgestellte Modell basiert daher weiterhin auf der klassischen Vorgehensweise: Anreise am Vortag, Aufnahme und Diagnostik inklusive Bildgebung, Übernachtung (teilweise im Hotel), Ablation am Folgetag, erneute Visite, anschließend Entlassung. Als Strategie für die Zukunft nannte Prof. Sohns den Kapazitätsausbau, also vor allem mehr Labore, mehr Personal, hohe Standardisierung durch identische Systeme und Set-ups. „Allerdings können gesetzliche Daumenschrauben künftig Anpassungen erzwingen“, befürchtete Sohns.
In der anschließenden Diskussion kam große Kritik am Modell auf. Zum einen verwiesen Kollegen auf den Fachkräftemangel, weshalb ein Kapazitätsausbau keine zukunftsträchtige Lösung sei. Zum anderen wurde das Argument vorgebracht, die Situation in Bad Oeynhausen sei aufgrund der Lage und des großen Einzugsgebiets schlecht mit anderen Kliniken vergleichbar. Viele Patienten hätten eine weite Anreise und würden aus diesem Grund – verbunden mit der Angst vor möglichen Komplikationen – SDD skeptisch gegenüberstehen.
Der Umgang mit SDD zeigt, wie unterschiedlich Kliniken vorgehen und wie schwer es ist, Vergütungsmodelle zu finden, die wirtschaftliches Arbeiten ermöglichen, die Versorgungsqualität stützen und keine unerwünschten Nebeneffekte erzeugen. In einem so vielschichtigen System können die Akteure Reformziele leicht unterlaufen. Deshalb ist die angestrebte Bereinigung bei hoher Krankenhausdichte und defizitären Standorten bislang ausgeblieben.
Es wurden Vorhaltepauschalen, qualitätsorientierte Vergütung und Hybrid-DRGs einander gegenübergestellt. Bei den Vorhaltepauschalen wurden die Entökonomisierung und Sicherung ländlicher Grundversorgung als positive Argumente genannt. Auf der anderen Seite würden aber Leistungsanreiz fehlen und ineffiziente Standorte würden bei diesem Vergütungsmodell womöglich künstlich am Leben gehalten.
Die qualitätsorientierte Vergütung wiederum biete zwar finanzielle Anreize, Komplikationen zu reduzieren, könne aber auch dazu führen, dass Kliniken bevorzugt Patienten mit geringem Risiko behandeln. Hinzu kämen Messprobleme und potenzielle Verzerrungen: Wem würden beispielsweise Komplikationen zugerechnet, wenn eine kleinere Klinik einen Patienten in einer problematischen Situation an ein größeres Haus überweist? Außerdem besteht durchaus das Risiko, dass Komplikationen nicht vollständig erfasst werden.
Auch Hybrid-DRG sind aus seiner Sicht nicht ideal. Unnötige Krankenhausaufenthalte könnten dadurch zwar vermieden werden, was gleichzeitig die ambulante Versorgung stärke. Doch dem stünden Qualitäts- und Sicherheitsrisiken gegenüber (etwa blutige Entlassungen), auch die Zahl der Weiterbildungseingriffe würde sinken. Nicht zuletzt können Hybrid-DRG mit einem Erlösverlust für Kliniken verbunden sein - obwohl von ihnen keine finanzielle Entlastung für das Gesundheitssystem insgesamt zu erwarten sei. Denn das Wissenschaftliche Institut der AOK (WidO) hat nach der Einführung eine deutliche Fallzahlerhöhung für das Jahr 2025 von etwa 20 Prozent berechnet, verbunden mit Mehrausgaben von 360 Millionen Euro - obwohl die Hybrid-DRG für kardiovaskuläre Leistungen erst mit Beginn dieses Jahres eingeführt wurden.2 Dementsprechend dürften die Zahlen noch weiter in die Höhe schießen.