Arzneimittelsicherheit in der Therapie von Kindern und Jugendlichen

Wer Off-Label verordnet muss das künftig noch besser begründen – das machte Prof. Dr. Wolfgang Rascher von der Universitäts-Kinderklinik Erlangen, auf einem Symposium auf der 115. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin (DGKJ) in München deutlich.

Beim Off-Label-Use reicht der Hinweis auf die Leitlinien als Begründung nicht aus

Wer Off-Label verordnet muss das künftig noch besser begründen – das machte Prof. Dr. Wolfgang Rascher von der Universitäts-Kinderklinik Erlangen auf einem Symposium auf der 115. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin (DGKJ) in München deutlich. Beim Off-Label-Use handelt es sich um einen zulassungsüberschreitenden Einsatz bezüglich der Indikation, der Patientenpopulation (z.B. Altersgruppe), der Dosis und der Applikationsart.

Ein zulassungsüberschreitender Einsatz kann medizinisch geboten und notwendig sein, stellt in diesem Fall den bestimmungsgemäßen Gebrauch dar und kann von der GKV erstattet werden. Aber: Beim zulassungsüberschreitenden Einsatz kann es vorkommen, dass Ärztinnen und Ärzte für das Produkt haften müssen. Ebenso kann der Gebrauch PatientInnen durch unerwünschte Wirkung schädigen oder zum Arzneimittel-Regress führen. In welchem Spannungsfeld das geschieht, zeigen mehrere Urteile.

Aciclovir – Off-Label-Use war bereits gängige Praxis

Das "Aciclovir-Urteil", Oberlandesgericht Köln, 30.5 1990 (Az 27U169/89):

Dabei geht es um eine stationäre Off-Label-Therapie einer Herpes-Enzephalitis bei einem 1,5-jährigen Kind mit Aciclovir. Die Klinik wurde verklagt, weil die Therapie zu spät kam und das Kind bleibende Schäden behielt. Nach Ansicht der Klinik war es richtig, mit der Off-Label-Therapie erst nach gesicherter Diagnose zu beginnen.

Das OLG Köln aber urteilte, die Klinik müsse Schadensersatz und Schmerzensgeld zahlen. Die ÄrztInnen, so das OLG; hätten grobe Behandlungsfehler begangen: Schon bei Verdacht auf Herpesenzephalitis hätten die MedizinerInnen Aciclovir geben müssen, weil dieser Off-Label-Use bereits gängige Praxis und seine Wirksamkeit in Studien belegt war.

Das "Sandoglobulin-Urteil", Bundessozialgericht, 19.3 2002 (Az: B1KR37/00R):

Es ging um die Off-Label-Behandlung mit humanen Immunglobulinen bei Multipler Sklerose. Patient und Krankenkasse streiten über die Übernahme der Behandlungskosten. Nach Ansicht der Krankenkasse ist die Wirksamkeit der Behandlung nicht hinreichend gesichert, und es gibt ein zugelassenes Alternativpräparat. Das BSG urteilt, dass die Kasse nicht zahlen muss. Denn für einen Off-Label-Use zu Lasten der Kassen müssten folgende Kriterien erfüllt sein:

Nikolaus-Beschluss: Verfassungsbeschwerde war begründet

Der "Nikolaus-Beschluss", Bundesverfassungsgericht, 6.12. 2005 (Az: 1BvR347/98)

Off-Label-Behandlung einer Duchenne´schen Muskeldystrophie mit Thymuspeptiden, Zytoplasma, homöopathischen Mitteln und Bioresonanztherapie bei einem Kind: Eltern und Krankenkasse streiten über die Übernahme der Behandlungskosten. Nach Ansicht der Kasse waren die angewandten Methoden nicht wissenschaftlich anerkannt. Es kam zur Verfassungsbeschwerde nach einem Urteil des Bundessozialgerichts.

Die Verfassungsbeschwerde ist begründet. Die Kostenübernahme für eine von Patientinnen oder Patienten gewählte Behandlungsmethode darf nicht verweigert werden, wenn:

Cyclophosphamid bei MS: Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, 18.3.2010 (Az:L9KR280/08): Stationäre Off-Label-Behandlung mit Cyclophosphamid bei MS: Klinik und Krankenkasse streiten über die Kostenübernahme. Nach Ansicht der Kasse war keine stationäre Aufnahme nötig, und ambulant hätte sie die Off-Label-Therapie nicht zahlen müssen.

Die Kasse muss die Behandlung zahlen. Die stationäre Aufnahme war nötig für die leitliniengerechte Therapie. Ob diese einen Off-Label-Use darstellt, ist unerheblich: Neuartige Behandlungsverfahren sind stationär nur von der Erstattung ausgeschlossen, wenn dazu eine negative Stellungnahme des G-BA vorliegt. Off-Label-Anwendung  gemäß der Leitlinie werden anerkannt. In der LL wird Cyclophosphamid aufgrund der geringen Evidenz allenfalls in Einzelfällen im Sinne eines individuellen Heilversuchs angewendet.

Hinweis auf die Leitlinien reicht als Begründung nicht aus

Therapie einer Urtikaria-Vaskulitis, Bundessozialgericht, 13.12 2018. (Az: B1KR1/16R): Das BSG hatte über die Revision gegen eine Entscheidung des Landesozialgerichts (LSG) Baden-Württemberg zu entscheiden. Eine Patientin mit Systemischen Lupus Erythematodes (SLE) wollte von sich ihrer Kasse die Kosten für eine intravenöse Immunglobulin-Therapie zur Behandlung einer Urtikaria-Vaskulitis erstatten lassen. Die Kasse lehnte das ab. Sie erklärte, die Immunglobulin-Therapie sei für SLE zugelassen und für einen zulässigen Off-Label-Use fehle es an hinreichender Evidenz. Das Gericht gab der Kasse Recht und sah keine zulässige Off- Label-Anwendung. Die vorliegenden Fallberichte, Fallserien, kleinere epidemiologische Untersuchungen und Übersichtsarbeiten reichten dem Gericht nicht aus, um von einer hinreichenden Studienlage auszugehen.

Rascher wies daraufhin, dass ein Off-Label-Use mit teuren Medikamenten mit den o.g. bekannten Kriterien für eine sozialgesetzkonforme, zulässige Off Label-Anwendung begründet werden muss. Der MDK werde in Zukunft Zusatzentgelte hinsichtlich des zulassungskonformen Einsatzes überprüfen. Auch Leitlinien, in denen zwar die Anwendung empfohlen wird, aber die Basis der Anwendung z.B. durch Hinweis auf Studiendaten oder ein systematisches Review fehlt, werden nicht ausreichen, einen Regress zu vermeiden.

Arzneimittel-Richtlinie hilft weiter

Hilfreich ist die Anlage VI zum Abschnitt K der Arzneimittel-Richtlinie: So kann z.B. Mycophenolat Mofetil Off Label bei Myasthenia gravis verordnet werden. Nicht verordnungsfähig ist hingegen Valproeinsäure für die Migräne-Prophylaxe bei Kindern und Jugendlichen.

Bei der Verordnung von Medikamenten mit Zusatzentgelt müssen verordnende ÄrztInnen den Zulassungsstatus kennen und bei der Off-Label-Anwendung die Evidenz hinterlegen, so Rascher. Er betonte, dass die Benachteiligung von Kindern bei der Arzneimitteltherapie in Politik und Öffentlichkeit bekannt gemacht werden muss und verwies auf die Dringlichkeit klinischer Studien zum Nachweis der Evidenz.

Vom Off-Label-Einsatz von Psychopharmaka rät Prof. Dr. Marcel Romanos, Klinikdirektor der Kinder- und Jugendpsychiatrie Würzburg zwar nicht direkt ab, erinnert aber daran, dass es Hinweise darauf gebe, dass die Nebenwirkungsrate unter Off-Label-Use erhöht ist. Aber: Eine Zulassung bedeutet nicht automatisch eine höhere Sicherheit. Neben RCTs fehlen auch altersspezifische und dosisadaptierte Referenzbereiche weitgehend. Deshalb ist eine therapeutisches Drug Monitoring indiziert und ermöglicht individualisierte Therapieanpassungen. Grundsätzlich, so Romanos, sollte eine Monotherapie angestrebt werden und die Indikation für Psychopharmaka müsse sehr streng gestellt werden. Auch die Zielsymptomatik müsse eindeutig definiert werden.

Referenzen:
115. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft Kinder- und Jugendmedizin Kongresszentrum München 2019

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