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DGN-Kongress 2026 (Neurowoche 2026), DGN-Wissenschaft: Vortrag von PD Dr. Bernd Vorderwülbecke, „Akut-symptomatische Anfälle – wann behandeln und wann nicht?“, Symposium „Therapieentscheidungen bei Epilepsie“, 4. November 2026, Berlin.
Akutsymptomatische Anfälle treten in engem zeitlichem Zusammenhang mit einer akuten zerebralen Schädigung oder systemischen Störung auf. Dazu zählen Anfälle innerhalb der ersten sieben Tage nach Schlaganfall, Schädel-Hirn-Trauma oder neurochirurgischem Eingriff sowie Anfälle bei Enzephalitis, schwerer Hypoglykämie, Hyponatriämie oder Alkoholentzug.
Die Abgrenzung gegenüber unprovozierten Anfällen ist prognostisch entscheidend: In einer Kohorte von mehr als 400 Patienten lag das Zehnjahresrisiko späterer unprovozierter Anfälle nach einem ersten akutsymptomatischen Anfall unter 20 %. Trat der erste Anfall dagegen außerhalb der Akutphase auf, überstieg das Risiko 60 %. Allerdings erhöht ein akutsymptomatischer Anfall gegenüber Patienten mit derselben Grunderkrankung ohne Anfall das spätere Epilepsierisiko etwa um das Fünffache.
Die S2k-Leitlinie empfiehlt, nach einem ersten akutsymptomatischen Anfall eher keine anfallssuppressive Therapie einzuleiten. Wird sie aufgrund der klinischen Situation dennoch begonnen, sollte sie grundsätzlich auf die Akutphase begrenzt bleiben.
Das eigentliche Problem sei nicht die kurzzeitige Gabe von Levetiracetam oder Lacosamid, betonte Vorderwülbecke, sondern deren häufig unkritische Fortführung. Insbesondere bei Verlegung in eine Rehabilitationseinrichtung werde eine einmal begonnene Behandlung oft über Monate fortgesetzt. Deshalb sollte das Medikament möglichst bereits vor Entlassung oder Verlegung abgesetzt werden.
Aktuelle Dreijahresdaten aus dem prospektiven PROSE-Register stützen dieses Vorgehen. Bei Erwachsenen mit erstmaligem akutsymptomatischem Anfall ohne Status epilepticus betrug das kumulative Risiko unprovozierter Anfälle nach zwölf Monaten lediglich 10 %, nach drei Jahren 14 %. Erhöhte Risiken fanden sich bei Männern, epilepsietypischen EEG-Potenzialen und später innerhalb der Akutphase auftretenden Anfällen. Bemerkenswert ist, dass die Dauer der anfallssuppressiven Behandlung keinen erkennbaren Einfluss auf das spätere Anfallsrisiko hatte. Ein präventiver Nutzen der längerfristigen Medikation ist damit weiterhin nicht belegt.
Allerdings können bestimmte Konstellationen eine längerfristige Therapie rechtfertigen. Vorderwülbecke verwies insbesondere auf den SeLECT-Score zur Abschätzung des Epilepsierisikos nach ischämischem Schlaganfall. Er berücksichtigt unter anderem Schlaganfallschwere, Ätiologie, kortikale Beteiligung, betroffenes Gefäßterritorium und frühe Anfälle.
Für eine exemplarische 69-jährige Patientin mit kortikalem Mediainfarkt und frühem bilateral tonisch-klonischem Anfall ergab sich ein Risiko unprovozierter Anfälle von 19 % innerhalb eines Jahres und etwa 40–45 % innerhalb von fünf Jahren. Wäre stattdessen ein Status epilepticus aufgetreten, läge bereits das Einjahresrisiko bei etwa 60 %. In einer solchen Hochrisikokonstellation würde auch Vorderwülbecke längerfristig behandeln.
Das Rezidivrisiko hängt wesentlich von der zugrunde liegenden Ursache ab. Nach systemisch ausgelösten Anfällen erlitten in einer Untersuchung innerhalb von zwei Jahren rund 20 % weitere akutsymptomatische und 11 % unprovozierte Anfälle. Besonders gefährdet waren Patienten mit epileptogenen Hirnläsionen oder epilepsietypischer EEG-Aktivität.
Die verfügbaren ätiologiespezifischen Prognosemodelle, unter anderem auf predictepilepsy.com, ermöglichen eine Abschätzung des Anfallsrisikos für die jeweils folgenden zwölf Monate. Diese sogenannte COSI (Chance of Occurrence of a Seizure in the Next Year) ist auch für die Beurteilung der Fahreignung relevant. Als internationale Orientierungswerte nannte Vorderwülbecke ein jährliches Anfallsrisiko unter 20 % für private Kraftfahrzeugführer und unter 2 % für Berufskraftfahrer.
Auch bei insgesamt niedrigem Epilepsierisiko kann eine kurzfristige Anfallssuppression im Einzelfall sinnvoll erscheinen, etwa wenn erneute bilateral tonisch-klonische Anfälle mit einem hohen Verletzungsrisiko verbunden wären. Eine Behandlung über wenige Tage mit Lacosamid oder Levetiracetam hielt Vorderwülbecke in solchen Situationen für vertretbar, auch wenn sie nicht der grundsätzlichen Leitlinienempfehlung entspricht.
Entscheidend sei jedoch, die Medikation nicht unkritisch in die Rehabilitation oder ambulante Weiterbehandlung zu übernehmen. Vorderwülbecke empfahl, kurzfristig verordnete Anfallssuppressiva möglichst bereits bei Entlassung oder Verlegung wieder abzusetzen. Eine längere Therapie sollte Hochrisikopatienten oder besonderen individuellen Gefährdungssituationen vorbehalten bleiben.
DGN-Kongress 2026 (Neurowoche 2026), DGN-Wissenschaft: Vortrag von PD Dr. Bernd Vorderwülbecke, „Akut-symptomatische Anfälle – wann behandeln und wann nicht?“, Symposium „Therapieentscheidungen bei Epilepsie“, 4. November 2026, Berlin.