Erster Anhaltspunkt für die Auswahl eines geeigneten Medikaments nach der S1-Leitlinie „Therapie der Migräneattacke und Prophylaxe der Migräne“ ist die Schwere der Attacke:
- Bei einer leichten Migräneattacke empfiehlt die Leitlinie Analgetika oder nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) als Monotherapie oder in Kombination.
- Bei mittelschweren bis schweren Attacken und fehlendem Ansprechen auf Schmerzmittel sind Triptane nach wie vor der Goldstandard.1,2
Triptane: Sumatriptan subkutan am wirksamsten
Triptane stehen in verschiedenen Applikationsformen zur Verfügung. Als am wirksamsten gilt Sumatriptan subkutan: In einer randomisierten kontrollierten Studie wurde bei fast 60 % der Patienten eine Schmerzfreiheit nach zwei Stunden erzielt, verglichen mit etwa 15 % unter Placebo. Oral waren Triptane weniger wirksam, schnitten aber noch immer besser ab als Analgetika und Gepante.3
Wenn Triptane nicht ausreichen
Wann ein Triptan als unwirksam gilt, hat die European Headache Federation (EHF) in einem Konsensuspapier definiert.4 Ein Ansprechen liegt vor, wenn Patienten innerhalb von zwei Stunden nach Anwendung einen Zustand des Wohlbefindens erreichen (weniger Schmerzen und Begleitsymptome, keine relevanten Nebenwirkungen). Davon abgegrenzt werden:
- Triptan-Non-Responder: ein Triptan unwirksam,
- resistente Patienten: zwei Triptane unwirksam und
- refraktäre Patienten: mindestens drei Triptane unwirksam, darunter auch subkutanes Sumatriptan.
Ein Versagen der Triptantherapie sei allerdings selten, so Dr. Storch. Laut Registerdaten der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG) gelten nur 0,6 % der Patienten als refraktär.1,5
Gepante: Alternative bei Therapieversagen und Kontraindikation
Für diese Fälle steht mit den Gepanten eine neue Wirkstoffklasse zur Verfügung. Die oralen CGRP-Rezeptorantagonisten setzen am selben Signalweg an wie die CGRP-Antikörper in der Migräneprophylaxe. In der EU sind zwei Substanzen verfügbar:
- Rimegepant: seit 2022 zur Akutbehandlung und Prophylaxe zugelassen und
- Atogepant: zunächst nur zur Prophylaxe zugelassen, seit Sommer 2026 auch zur Akutbehandlung.
Neben unzureichender Triptanwirkung kommen Gepante in zwei weiteren Situationen infrage:
- bei Kontraindikationen gegen Triptane (bspw. vaskuläre Erkrankungen wie koronare Herzkrankheit, Myokardinfarkt oder Schlaganfall, schwere Leber-/Niereninsuffizienz, unkontrollierte Hypertonie) sowie
- bei Patienten mit hochfrequenter episodischer Migräne an der Grenze zum Medikamentenübergebrauch (Medication overuse, MO), da Gepante nur ein geringes MO-Potenzial aufweisen.
Individuelle Akuttherapie für jeden Patienten
Letztlich gilt es, bei der breiten Auswahl an Substanzen für jeden Patienten die bestmögliche Akuttherapie zu finden. Dabei können die Therapieziele individuell unterschiedlich sein. Entscheidend sei nicht nur die Schmerzfreiheit, sondern auch, dass Patienten möglichst schnell wieder handlungsfähig werden. Für die meisten sei genau das am wichtigsten, so Storch.
Fazit für die Praxis
- Die Behandlung erfolgt mit Analgetika bzw. NSAR, Antiemetika, Triptanen oder neuerdings Gepanten.
- Die Auswahl richtet sich u. a. nach dem Schweregrad der Migräneattacken.
- Je früher die Anwendung erfolgt, umso höher ist die Wirksamkeit der Behandlung.
- Triptane und Kombinationsanalgetika sollten nicht öfter als 10 Tage pro Monat, Monoanalgetika nicht öfter als 15 Tage pro Monat eingenommen werden.
- DGN-Kongress 2026, Berlin, 4.–7. November 2026. Session „Update Migräne – Therapie, Komorbiditäten und besondere Situationen“, Vortrag „Akuttherapie Migräne“, Peter Storch.
- Deutsche Gesellschaft für Neurologie. Therapie der Migräneattacke und Prophylaxe der Migräne. S1-Leitlinie 2022. https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/030-057
- Ashina M. Migraine. N Engl J Med 2020; 383(19): 1866–1876.
- Sacco S et al. European Headache Federation (EHF) consensus on the definition of effective treatment of a migraine attack and of triptan failure. J Headache Pain 2022; 23(1): 133.
- Ruscheweyh R et al. Triptan non-response in specialized headache care: cross-sectional data from the DMKG Headache Registry. J Headache Pain 2023; 24(1): 135. https://doi.org/10.1186/s10194-023-01676-0