Insgesamt wird rund ein Drittel der Epilepsiepatienten medikamentös nicht anfallsfrei. Unter dem dritten Regime erreichen nur 4,4 % der Patienten eine Anfallsfreiheit. Da die Erfolgsaussichten mit jedem Behandlungsversuch weiter sinken, kommt der Wahl des ersten Wirkstoffs besondere Bedeutung zu. Dabei kommt es auf Wirksamkeit und Verträglichkeit an.
Bei neu diagnostizierter fokaler Epilepsie gilt Lamotrigin als Mittel der ersten Wahl. Ausschlaggebend ist vor allem seine gute Verträglichkeit, nicht eine überlegene Wirksamkeit. Nachteilig ist die langsame Aufdosierung zur Minimierung des Risikos schwerer Exantheme.
Ist eine rasche Anfallskontrolle erforderlich, kann überbrückend Levetiracetam eingesetzt werden. Dessen potenziell ungünstige psychische Effekte sind insbesondere bei komorbider Depression zu berücksichtigen. Auch die Alternativen haben Nachteile: Lacosamid birgt das Risiko kardialer Reizleitungsstörungen, Oxcarbazepin kann Hyponatriämien verursachen.
Bei juveniler Myoklonusepilepsie gelten andere Regeln. Valproat bleibt bei Männern eine wichtige Erstlinienoption, auch wenn mögliche Entwicklungsstörungen bei Kindern exponierter Väter weiter untersucht werden müssen. Bei Frauen im gebärfähigen Alter sollte es aufgrund der ausgeprägten Teratogenität vermieden werden. Infrage kommen dann Lamotrigin und Levetiracetam, wobei Lamotrigin Myoklonien verstärken kann. Levetiracetam ist für die juvenile Myoklonusepilepsie als Monotherapie nicht zugelassen.
Bleiben unter der ersten Monotherapie Anfälle bestehen, ist zunächst die Ursache des vermeintlichen Therapieversagens zu klären: Stimmen Diagnose und Epilepsiesyndrom? Ist die Dosierung ausreichend und die individuelle Verträglichkeitsgrenze erreicht? Wird die Medikation zuverlässig eingenommen? Liegen Auslöser wie Schlafmangel, Alkohol oder Infekte vor?
Erst danach sollte die nächste Therapieentscheidung fallen. Bei fehlender Wirksamkeit oder schlechter Verträglichkeit ist ein Wechsel auf eine alternative Monotherapie sinnvoll. Bei einer Anfallsreduktion um mehr als 50 % kann dagegen die Kombination mit einer zweiten Substanz mit anderem Wirkmechanismus Vorteile bieten.
Nach zwei erfolglosen adäquaten Behandlungsregimes ist von Pharmakoresistenz auszugehen. Weitere medikamentöse Versuche bleiben möglich, dürfen aber die Überweisung an ein Epilepsiezentrum nicht verzögern. Bei einer potenziell operablen Läsion außerhalb eloquenter Hirnareale kann eine spezialisierte Abklärung sogar schon früher angezeigt sein.
Resektion, Laserablation und Diskonnektion eröffnen ausgewählten Patienten eine kurative Perspektive. Rauf betonte, dass die Operationsrisiken gegenüber den Gefahren fortbestehender Anfälle häufig überschätzt würden. Ist eine Operation nicht möglich, kommen neurostimulative Verfahren wie die Vagusnervstimulation oder die tiefe Hirnstimulation infrage. Diese verfolgen nach Rauf einen palliativen Ansatz: Sie sollen die Anfallslast reduzieren, ohne kurativ zu wirken.
Eine weitere Option bei pharmakoresistenter fokaler Epilepsie ist Cenobamat als Zusatztherapie zur bestehenden anfallssuppressiven Medikation. In einer von Rauf vorgestellten Cochrane-Metaanalyse erreichten damit 16 % der Patienten Anfallsfreiheit.2 Allerdings erfordern die langsame Eindosierung, relevante Arzneimittelinteraktionen und das Risiko schwerer Leberschädigungen besondere Aufmerksamkeit.
Besondere Lebenssituationen müssen die Substanzwahl und die Dosierung mitbestimmen. In der Schwangerschaft erfordern pharmakokinetische Veränderungen, insbesondere unter Lamotrigin, regelmäßige Spiegelkontrollen und Dosisanpassungen. Nach der Entbindung muss eine zuvor erhöhte Dosis zeitnah reduziert werden. Bei älteren Patienten gilt dagegen „start low, go slow“, um die verminderte Verträglichkeit höherer Dosierungen zu berücksichtigen.
Zur Langzeitbetreuung gehören neben Anfallskalender und Nebenwirkungsprotokoll auch Laborkontrollen, die Behandlung psychischer Komorbiditäten, Osteoporoseprophylaxe und ein individueller Notfallplan. Medikamentenspiegel dienen insbesondere der Überprüfung der Adhärenz.
Nach zwei Jahren Anfallsfreiheit kann ein Absetzversuch erwogen werden, allerdings nicht routinemäßig. Etwa die Hälfte der Patienten erleidet innerhalb von fünf Jahren nach dem Absetzen ein Rezidiv, so Rauf. Das individuelle Rückfallrisiko sollte anhand geeigneter Prädiktoren abgeschätzt und gemeinsam mit dem Patienten gegen die Vorteile eines Absetzens abgewogen werden. Meist erfolgt das Ausschleichen über drei bis sechs Monate. Dabei sind auch mögliche Konsequenzen für die Fahreignung zu berücksichtigen.
„Die Therapie ist mehr als die Anfallsfreiheit“, fasste Rauf zusammen. Für die Praxis bedeutet das, bereits bei der Initialtherapie Wirksamkeit, Verträglichkeit und Lebenssituation gemeinsam zu berücksichtigen, bei unzureichendem Ansprechen systematisch nach den Ursachen zu suchen und nach zwei gescheiterten Behandlungsregimes eine spezialisierte Abklärung einzuleiten. Eine wirksame Epilepsiebehandlung sollte sich nicht auf weitere Medikamentenversuche beschränken, sondern rechtzeitig alle geeigneten Optionen einbeziehen.
Rauf, E. H. U. „Wie therapiere ich initial und im weiteren Verlauf?“ Epilepsietherapie des Erwachsenen: von der Ersteinstellung bis zu spezialisierten Verfahren. DGN-Fortbildungsakademie – Epileptologie, 99. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (Neurowoche 2026), Berlin, 6. November 2026.
Brigo, F. & Lattanzi, S. Cenobamate add-on therapy for drug-resistant focal epilepsy. Cochrane Database Syst Rev 8, CD014941 (2024).