Im Rahmen der Aus-, Fort- und Weiterbildung setzte der DGPPN-Kongress 2018 das Thema "#EpicFail – wir müssen über Fehler reden" ins Programm. In der Session sprach Dr. Francesca Regen von der Berliner Charité über Fehler in der Psychopharmakotherapie und machte Vorschläge, wie sie zu vermeiden sind.
Eingangs machte Dr. Francesca Regen deutlich, wie dringlich das Thema ist. Etwa 3 % aller internistischen Notaufnahmen und 5 % aller Krankenhauseinweisungen gehen auf Medikamentennebenwirkungen zurück, ein Fünftel bis ein Viertel davon sind Medikationsfehler und wären somit vermeidbar. Laut WHO sind 10 % der stationären Aufnahmen auf unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) zurückzuführen.
Medikationsfehler führen also in der Praxis immer wieder zu erheblichen Gesundheitsschäden, obwohl sie häufig vermeidbar gewesen wären. Dabei sind die Fehler unterschiedlich schwerwiegend.
Ein Medikationsfehler kann jeden Schritt des Medikationsprozesses betreffen und von jedem an dem Prozess Beteiligten verursacht werden – insbesondere von Ärzten, Apothekern, anderen Angehörigen der Gesundheitsberufe sowie von den Patienten, deren Angehörigen und Dritten.
Fehler können sich in verschiedensten Situationen im Behandlungsablauf ereignen. Dazu gehören:
Dr. Regen nannte typische Beispiele für Verordnungsfehler.
Eine 80-jährige Patientin wurde in einer palliativen Situation mit Haloperidol behandelt. Fälschlicherweise erhielt sie täglich anstatt 5 mg Haloperidol-Injektionslösung intramuskulär 50 mg des Depotpräparates Haloperidoldecanoat. Wenige Wochen später verstarb die Patientin. Als Hauptursache für den Fehler wird die Ähnlichkeit der Verpackung und Beschriftung der beiden Medikamente angesehen. Wenn es schnell gehen muss, wenn der Arzt übermüdet ist, wenn die Beleuchtung ungünstig ist, können solche folgenschweren Pannen passieren.
Zu den häufigen Ursachen für Verordnungsfehler gehören
Darüber hinaus identifizierte Dr. Regen eine bestimmte Umgebung, in der aktive Fehler sowie fehlerprovozierende Umstände mit höherer Wahrscheinlichkeit auftreten.
Hinzu kommen eine Reihe weiterer fehlerbegünstigender Umstände:
Dazu müssen eine Reihe Faktoren in den Blick genommen werden: die Arbeitsbedingungen, das Team, die Organisation sowie natürlich das Individuum. Wesentlich sind natürlich angemessene Informationen über den Patienten, seinen aktuellen Gesundheitsstatus und Besonderheiten (z.B. Schwangerschaft, Niereninsuffizienz, Allergien).
Zur Vermeidung von Verordnungsfehlern empfiehlt die Referentin:
Um Medikationsfehler zu vermeiden, gibt es eine Reihe weiterer Möglichkeiten und Hilfsmittel:
2026 wurde ein neuer Aktionsplan zur Verbesserung der Arzneimitteltherapiesicherheit veröffentlicht. 42 Maßnahmen mit u.a. folgenden Schwerpunkten wurde empfohlen:
Bei allen strukturellen Überlegungen und Maßnahmen gab Dr. Francesca Regen dem überwiegend jungen Publikum mit auf den Weg, eigene und fremde Fehler mutig und offen zu kommunizieren. Nur so könne dazu gelernt werden, um die Wiederholung bestimmter Fehler zu vermeiden. Und nur so werde ein Klima entstehen, in dem Fehlerquellen künftig besser identifiziert und vermieden werden können.